Cesty ke spokojenému porodu
I. 10. Císařský řez - spásná operace i obchod se strachem
Na úvod kapitoly o císařském řezu je zapotřebí upozornit čtenáře na to, že níže uvedený text přináší v naší zemi dosud neobvyklý pohled na danou problematiku. Přitom však pomocí "rychlého skalpelu" přichází v současné době v ČR na svět zhruba již každé sedmé dítě. (Dle statistických údajů bylo v r. 2001 v ČR 13,5 % a v r. 2003 již 15,8% císařských řezů, v perinatologických centrech dokonce 19,7 - 25,9% , tedy každé 4.-5. dítě je zde porozeno císařským řezem ! Přitom v Evropě má ČR jedno z nejnižších % císařských řezů, ale i u nás vývoj pozvolna kopíruje situaci v západní Evropě.) Zároveň platí, že vzhledem k celkově převažujícímu medikalizovanému přístupu k rození dětí se význam a efektivnost operativních porodů hodnotí převážně jen dle fyzického zdraví matek a novorozenců. Psychologické poradenství není u nás rodičkám po císařském řezu standardně poskytováno a prozatím neexistují ani svépomocná sdružení pro ženy, které by podobných služeb rády využily. Sdružení Aperio do budoucna plánuje výzkum, který by tuto situaci v ČR analyzoval a vyhodnotil.
"Přes narůstající množství císařských řezů zůstává spontánní vaginální porod testem fungující ženské síly a zdraví. Ženy, které tímto testem neprojdou a posléze nedojdou patřičného vnějšího uznání nezřídka trpí vnitřními pochybnostmi různé intenzity. Většina matek po neplánovaném císařském řezu potřebuje pro zpracování nevítané zkušenosti odpovídající postoj svého okolí a často i odbornou pomoc. Jde ovšem o skrytý problém, kterému prozatím chybí širší veřejná publicita i podpora odborníků." Theresia Maria de Jong a Gabrielle Kemmler
Možnost bezpečného provádění porodů císařským řezem patří k největším vymoženostem moderního lékařství, která zachraňuje zdraví a životy matek a dětí v situaci, kdy normální porod z nějakého důvodu není možný. Jde o zákrok, při němž je dítě vybaveno z těla matky chirurgickým řezem v její břišní a děložní stěně. Do břišní stěny lékaři pronikají příčně nebo podélně, děložní stěna je protínána příčně po sesunutí močového měchýře směrem dolů. Po vynětí plodu porodníci manuálně odloučí placentu, zkontrolují děložní dutinu i stěnu a poté ženu opět sešijí. Celá operace trvá asi hodinu.
Co se anestetických možností týká, císařský řez je prováděn buď ve svodné ( lokální) - epidurální anestezii, nebo v celkové narkóze. Místní znecitlivění či umrtvení má mnohé výhody, k nimž patří snížení nebezpečí spojených s celkovou narkózou a především možnost pro rodičku být přítomna při zrození svého dítěte a navázat s ním brzký kontakt. Celková narkóza bývá nutná při potřebě velmi rychlého zásahu z důvodu zdravotních potíží matky nebo bezprostředního ohrožení zdraví či života plodu.
Druhy císařských řezů z hlediska indikace
Porody císařským řezem lze rozdělit do dvou základních skupin, a to na primární a sekundární.
Primární císařský řez je prováděn z vážných a předem známých důvodů, jež spontánní porod znemožňují. Bývá tedy plánován dopředu a nedochází při něm k rozběhnutí porodních bolestí. Nejčastějším důvodem bývá např. vcestné lůžko, komplikovaná poloha plodu, příliš úzká pánev či závažné onemocnění rodičky a nezřídka také vícečetné těhotenství nebo předchozí porod císařským řezem. Dva naposledy zmíněné důvody spolu s polohou plodu koncem pánevním však v žádném případě naznamenají automatickou indikaci pro císařský řez, protože mnoha ženám se v podobné situaci daří přivést dítě na svět normálním způsobem .
Sekundární císařský řez nastává v případě akutního ohrožení dítěte nebo matky a bývá o něm tedy rozhodnuto nečekaně až v průběhu již rozběhnutého spontánního porodu. Rodička prožívá kratší či delší dobu normálních kontrakcí. Důvodem sekundárního císařského řezu bývá náhlé ohrožení dítěte nedostatkem kyslíku (hypoxie) či jeho ztrácející se srdeční ozvy (tzv. distres plodu), krvácení, utištění pupečníku, nitroděložní infekce, nepoměr mezi velikostí dítěte a pánve nebo vážné poruchy porodní činnosti (tzv. nepostupující porod - dystokie).
Stojí za zmínku, že jen menší množství operativních porodů bývá prováděno z absolutně zřejmých důvodů. Jinými slovy - to, zda dítě přijde nebo nepřijde na svět přes protnutou břišní stěnu matky, nezřídka závisí čistě na individuálním posouzení konkrétního porodnického týmu nebo na momentálním úsudku zodpovědného porodníka. V českém i mezinárodním kontextu panuje v gynekologicko-porodnické obci z hlediska indikace císařského řezu značná nejednotnost a sami porodníci přiznávají, že důvody pro operativní řešení jsou v mnoha případech přinejmenším sporné. Zvláště v případě pomalejších a komplikovanějších porodů se občas zdá, že porodníci potřebují více odvahy a trpělivosti k tomu, aby ženám poskytli čas a umožnili jim přivést dítě na svět přirozeně, a nevyřešili vše předčasně rychlou operací. Rozhodnutí o provedení císařského řezu může zapřičinit např. i strach lékařů ze soudních sporů o zanedbání péče, snaha porodnického personálu urychlit "odbavení" porodu a někdy dokonce i pouhé přání ženy vyhnout se normálnímu porodnímu procesu. Za zmínku stojí i to, že dle některých výzkumů rodí klientky soukromých zdravotnických zařízení císařským řezem častěji než rodičky ve státních nemocnicích.
Pokud je císařský řez proveden zdravé ženě na její přání, hovoříme o tzv. elektivním císařském řezu. Tento fenomén je v současné době hojně diskutován ve všech vyspělých zemích světa, včetně České republiky. Na výročním kongresu Švýcarské gynekologicko-porodnické společnosti v r. 1999 odborníci dokonce nevyloučili, že do budoucna mohou elektivní císařské řezy představovat druhý nejbezpečnější způsob porodu vůbec, a to hned po spontánních přirozených porodech. Vykazují totiž dle názoru odborníků menší rizikovost, než porody nečekaně patologické, při nichž je zapotřebí užívat invazivních lékařských zásahů pro vybavení plodu (manuální vytlačování plodu, klešťové porody, vakuumextrakce apod.).
V České republice možnost císařských řezů na přání prozatím oficiálně neexistuje, přesto je ale dle zkušeností některých rodiček dostupná. I mnozí porodníci neveřejně připouštějí, že pokud rodička o tento způsob porodu cíleně usiluje, zpravidla dříve či později najde porodnici, kde jí bude vyhověno, byť za okolností "tiché soukromé dohody".
Odpověď na otázku, proč některé zcela zdravé ženy upřednostňují velkou břišní operaci s dlouhodobou následnou rekonvalescencí před spontánním fyziologickým procesem vyplývá a jednoznačně ze společenského kontextu, do něhož je dnes rození dětí zasazeno. Zatímco přirozený porod je všeobecně vnímán spíše jako předem neodhadnutelný a rizikový proces, s jehož výzvami se některé ženy nedokáží předem vyrovnat, císařský řez má svůj přesně napsaný scénář. Těhotné tak upřednostní naplánovatelnou jistotu před rozrušující nejistotou. Dříve než se ale ženy rozhodnou, měly by si opatřit všestranné informace, aby věděly, jaká pro a proti jednotlivá rozhodnutí obnášejí.
V každém případě platí, že císařský řez je operační výkon s nezanedbatelným rizikem během operace i po ní a přináší matce i dítěti celou řadu následných zdravotních komplikací, jež se po přirozeném porodu nevyskytují. Rodičce přináší císařský řez především značnou a déletrvající pooperační bolest, tělesné vyčerpání spojené s vedlejšími účinky umrtvení nebo narkózy a dlouhou následnou rekonvalescenci. Tím vším bývá narušeno jak navázání kontaktu s miminkem a běžná péče o ně, tak i zahájení kojení. K nejčastějším poporodním komplikacím patří horečka, vznik hematomů (krevních výronů), záněty a hnisání v místě operační rány, v děloze nebo v močovém ústrojí, přechodné ochromení funkce střev, krevní ztráta spojená s nutností transfuzí nebo i kosmetický defekt v místě rány. Jizva na děloze způsobuje handicap do další gravidity, a tak některé ženy pociťují obavy z dalšího otěhotnění.
Také novorozenci nebývají po sekci v nejlepším zdravotní stavu a častěji končí na jednotce intenzivní péče, kde jim zdravotníci pomáhají s adaptací na vnější prostředí Mívají zejména dýchací obtíže, kterým se možná mohli vyhnout, kdyby bývali při porodu prošli standardními porodními cestami. Během kontrakcí jsou totiž zbytky plodové vody z dýchacího traktu dítěte samovolně vypuzovány
Jizva na těle i duši
Čím více se žena těšila a připravovala na přirozený porod, tím větší bývá její zklamání, když nakonec projde zkušeností císařského řezu. Dostavují se pocity sníženého sebevědomí i výčitky, že matka a dítě zůstaly ochuzeny o jedinečnou zkušenost normálního porodu. Pokud k císařskému řezu dojde hned při prvním porodu, stává se, že ženy vstupují do rodičovství skrze obtížnou vnitřní psychologickou krizi, která vychází z pocitu nedostatečnosti a neschopnosti přivézt dítě na svět vlastní silou. Pooperační situaci žen po císařském řezu někdy paradoxně komplikuje i přístup příbuzných a pečujícího personálu, kteří sekci vnímají jako sice nepříjemnou, nicméně běžnou věc, již nestojí za to následně rozebírat. Všichni jsou rádi, že dítě je v pořádku na světě, a na pocity matek se příliš neohlížejí. Pokud však ženám není umožněno, aby se se situací vnitřně vyrovnaly, přestože mají takovou potřebu, může u nich dojít k syndromu zapouzdřené bolesti, která může narušit vztah k sobě samé, k dítěti i k manželovi a posléze vést až k depresím.
Různé ženy, které podobnou krizi prodělaly, vzpomínají na císařský řez následovně:
…Na dítě jsem se opravdu těšila a představovala jsem si, že den porodu bude tím nejnezapomenutelnějším v mém životě. To se také stalo, ale pravda je taková, že kdybych zážitky spojené s porodem, který nakonec skončil sekcí, mohla zapomenout, byla bych mnohem raději…
…V porodnici, kde má dcera přišla na svět, se rodilo i několik dětí denně. Zejména v noci doléhalo sténání a křik rodících žen až do mého pokoje, kde jsem ležela v bolestech po císařském řezu. Zvuky z porodního sálu byly občas děsivé, ale já těm ženám přesto záviděla. Zvlášť když jsem je pak slyšela, jak si o porodu povídají a jak jsou na sebe pyšné, že to zvládly. Mně se na moje pocity nikdo neptal…
…Když jsem se po narkóze probrala, přítomná sestra mi jen řekla, že mám syna a že jej manžel chová ve vedlejší místnosti. Pak ke mně oba přišli a já poprvé viděla své dítě. Manžel mě hladil, ale neřekl nic ve smyslu "blahopřeju" nebo "jsi dobrá, žes to zvládla". Řekl jen "ještě že to dopadlo takhle, aspoň jste oba zdraví." Připadala jsem si jako po totálním selhání…
…Vzpomínky jiných žen na porod mne dodnes zraňují. Bolí mě, když vypravují, jak z nich dítě vyklouzlo, jak jim bylo položeno na prsa a jak to bylo všechno nádherné. Já měla císaře v celkové narkóze a dítě jsme viděla až druhý den. Přinesli mi je umyté, ustrojené. Ani jsem ho nemohla pohladit, jak jsem tam tak visela na všech těch hadičkách…
…První dítě jsem porodila císařským řezem, u druhého se mi podařil vaginální porod. Ten rozdíl se ani nedá popsat. Po císaři jsem měla pocit naprosté absurdity - po všech nepříjemnostech těhotenství a rozběhlého porodu přišla nepříjemná operace, po níž jsem se nemohla hýbat, natož pečovat o své dítě nebo je kojit. Bylo to hrozné. Normální porod také nebyl procházka růžovým sadem, bolesti mě potrápily a během nich mi i blesklo hlavou, zda by ten císař přece jen nebyl snadnější, ale pak se dcerka narodila a já se ocitla v naprosté euforii. Ta radost se nedá popsat. Takže hlavní rozdíl mezi operativním a normálním porodem vidím v tom, že u císaře úplně chybí "katarze" a člověk prostě postrádá smysl všech těch útrap na cestě k dítěti…
Jak se vypořádat s nevítanou zkušeností
Je rozdíl, pokud žena dopředu ví, že její dítě přijde na svět operativně z nějakých objektivních zdravotních důvodů nebo pokud se pro císařský řez rozhodla zcela dobrovolně, a nebo když k operaci dojde neplánovaně. Nečekaný porod císařským řezem představuje pro ženu nejen fyzicky bolestnou zkušenost, ale především též psychickou krizi, s níž se každá rodička vyrovnává individuálně a v různém časovém horizontu. Zklamání bývá tím větší, čím více si žena přála porod bez lékařských intervencí.
Výzkum provedený na Kalifornské univerzitě prokázal, že pokud ženy vnímají porod císařským řezem jako traumatickou zkušenost, pak k jejímu překonání potřebují projít obdobnými fázemi jako při tzv. procesu truchlení následujícím např. po ztrátě někoho blízkého. Tento proces probíhá v několika fázích:
1. První hodiny po operaci - Žena se vzpamatovává z operace, dosud omámená působením medikamentů a vyčerpaná bolestí. Cítí úlevu, že ona i dítě jsou v pořádku a hlubší souvislosti prozatím nevnímá. Psychologové hovoří o "mentální pauze".
2. První dny po operaci - S nabýváním sil a postupným zotavováním se z neobvyklého pooperačního stavu ženě pozvolna dochází zklamání operativního porodu. Jde o období vyznačující se tzv. baby-blues, přechodnou poporodní depresí související s poklesem porodních hormonů, a to i u rodiček s vaginálním porodem. Ženy po císařském řezu tuto depresi obvykle paradoxně překonávají lépe, protože jsou stále ještě zaměstnány zvládnutím normálního fungování. Měla jsem tolik práce se svou tělesnou schránkou a s kojením, že jsem na nic jiného nebyla schopna myslet. Pocity spojené s porodem nebo mateřstvím jsem prozatím nezkoumala…, vystihla tento stav výstižně jedna z matek.
3. Zpracovávání zkušenosti císařského řezu - Zahrnuje většinou období od propuštění z nemocnice do šestého až osmého týdne po operaci. Jde o velmi náročné období i pro ženy po normálním porodu, natož pak pro "císařovny", které jsou po těžké operaci vystaveny zátěži, spojenou s péčí o dítě, jakou by si na pacienty po jiné velké břišní operaci nikdo netroufl naložit. Většina žen si poprvé klade otázku, zda byl císařský řez skutečně nutný. Vždyť jsem už měla za sebou mnoho hodin bolestí, vzpomíná např. jedna matka. Na jednu stranu lékaři věřím, že operace byla nejlepším řešením, ale na druhou mne trápí pochybnosti, zda kromě mého totálního vyčerpání a neschopnosti spolupracovat vše nezkomplikovala i všeobecná netrpělivost a nervozita personálu na sále. Ženy se se zkušeností císařského řezu vyrovnávají různě. Některé bolest a pochybnosti záměrně vytlačují z vědomí a ukryjí ve svém nitru (…byla to pro mě jediná možnost, všichni okolo mě se tvářili, jako by se nic nestalo, a nechápali, s čím mám problém, když dítě tak prospívá…), jiné se snaží ze svých pocitů vypovídat (…když jsem v dětském koutku potkala nějakou ženu po císařském řezu, většinou jsem k ní hned cítila zvláštní vztah. Mohli jsme si důvěrně popovídat o pocitech, které matky po normálním porodu nemohou pochopit…) a postupně se v nich zorientovat.
4. Vyrovnání se se situací - Jak čas posouvá operaci stále více do minulosti a jak dítě roste a mateřství nabývá nových a nových podob, většina žen hodnotí porodní události s odstupem a nadhledem. Autentické výpovědi žen nejlépe charakterizují "vnitřní smíření": …Pořád jsem si kladla otázku: proč zrovna já? Vždycky jsem si myslela, že znám své tělo a že mu mohu důvěřovat. Nebylo pro mne snadné smířit se s tím, že mne v tak důležitém momentu, jakým je porod, nechalo na holičkách. Ale časem jsme pochopila, že mi tahle zkušenost přece jen k něčemu byla. Pociťuju větší pokoru i pochopení pro lidi, kterým se v životě něco nepodaří, a uvědomuji si, že mnoho věcí člověk prostě nemá plánovat…
…Vždycky, když si nahmatám jizvu po císaři, vybaví se mi všechno, co se tenkrát v porodnici seběhlo. Nevzpomínám na to ráda. Ale pak se podívám na svou dcerku, a když vidím, jak je krásná a jak je nám spolu dobře, říkám si, že bych byla hloupá, kdybych se i po těch letech upínala k něčemu, co pro mě v životě zůstalo nedostupné - ke zkušenosti normálního porodu. Chci hledat štěstí v tom, co mám, a ne v tom, co mi schází, a rozhodně věřím tomu, že nepříznivé podmínky zrození lze zmírnit a snad i úplně eliminovat upřímnou snahou o optimální podmínky poporodní a bezvýhradnou láskou, kterou věnuji svému dítěti...
Z výše uvedeného vyplývá, že porod císařským řezem patří k jevům, které vedle fyzického a zdravotního skrývají i významný psychologický a společenský rozměr. Ženy a děti, které projdou touto zkušeností, zasluhují mimořádnou všestrannou péči a zvláštní zacházení. Věřme, že také v České republice se o této problematice brzy začne více hovořit a že otevřená diskuse přinese novou inspiraci jak zdravotníkům, tak i rodinným příslušníkům "císařoven", a pomůže najít východisko z možné vnitřní krize těm ženám, jež se s nevítanou zkušeností operativního porodu samy nedokáží vyrovnat.
Vývoj člověka od narození
k počátkům dospělosti
Na cestě ke spokojenému porodu
Deprese a trauma
v souvislosti s porodem
Mezigenerační přenos v rodičovství: Attachment
