Cesty ke spokojenému porodu
I.4. Prenatální péče a poradenství
Současná prenatální péče v ČR je koncipována ve třech stupních. Intenzivní péči poskytují regionální perinatologická centra při fakultních a regionálních nemocnicích, intermediární (přechodovou mezi intenzivní a základní) péči zajišťují některá okresní gynekologicko-porodnická oddělení a základní péči spádové nemocnice nejblíže bydlišti těhotné.
Přestože i v ČR působí několik samostatných porodních asistentek, které jsou schopny v rámci smluvní spolupráce s vybraným lékařem zajišťovat péči o fyziologická těhotenství, v naprosté většině případů stojí v první linii péče o těhotnou ženu privátní gynekolog s II. atestací.
Ambulantní prenatální poradny
Každá žena, která v České republice otěhotní, je v rámci standardní zdravotnické péče záhy evidována v prenatální poradně, kterou jí poskytuje vybraný ambulantní gynekolog pracující v rámci své soukromé praxe nebo při státním či soukromém zdravotnickém zařízení (nejčastěji při nemocnici). Žena po vynechání menstruace vyhledá svého ženského lékaře a po stanovení diagnózy těhotenství je zařazena do prenatální poradny buď přímo v téže ordinaci, nebo přechází do jiné, kterou z nějakého důvodu upřednostní.
Ačkoliv neexistuje žádná legislativní norma, která by striktně předepisovala, jak přesně má prenatální péče vypadat, na základě doporučení České gynekologicko-porodnické společnosti (ČGPS) čeští gynekologové svým klientkám radí, aby se v prenatální poradně nechaly zaevidovat nejpozději do 12. týdne gravidity. Do té doby by též měly absolvovat první těhotenské vyšetření. Až do 32. týdne pak těhotné ženy na doporučení lékaře navštěvují poradnu zejména za účelem včasného zachycení známek případného hrozícího předčasného porodu jedenkrát za tři až čtyři týdny. Od 33. týdne jsou jim prohlídky předepisovány většinou z důvodů možné hypotrofie a preeklampsie jedenkrát za 14 dní. Od 37. týdne dochází rodička do poradny již nejméně jednou týdně, a to zejména pro kontrolu správného fungování placentárních funkcí. U normálního, nerizikového těhotenství se tedy předpokládá nejméně 10 - 14 návštěv prenatální poradny.
První prohlídka
Při první kontrole, v jejímž rámci je zpravidla též definitivně diagnostikována gravidita, lékař provádí celkovou gynekologickou prohlídku ženy včetně kolposkopie a cytologie. Zjišťuje rodinnou, osobní i pracovní anamnézu a informace o předchozích graviditách. Ptá se na stav chrupu a doporučí ženě návštěvu zubního lékaře. Kromě toho je těhotná žena změřena a zvážena a zjišťuje se velikost její pánve. Ženě by rovněž měly být prohlédnuty prsy, aby se zjistilo, zda nemá vpáčené bradavky, toto vyšetření však mnoho gynekologů opomíjí. Při prvním vyšetření žena dále absolvuje i veškerá pravidelná vyšetření, která se budou opakovat i na každé příští běžné prohlídce.
Další běžné prohlídky (tzv. těhotenská poradna)
Tyto kontroly slouží k zjišťování, zda těhotenství probíhá normálně. Jejich standardní součástí je zjišťování hmotnosti, kontrola moči a krevního tlaku. Lékař dále zkontroluje, zda ženě neotékají končetiny. Součástí prohlídky je vnější vyšetření břicha sloužící odhadu růstu a později i polohy plodu. Několikrát během těhotenství se provádí i vnitřní (vaginální) vyšetření, které slouží ke zjištění stavu děložního hrdla. Okolo 20. týdne už někdy bývají slyšitelné srdeční ozvy, které se ve druhé půli těhotenství pravidelně kontrolují. Ve 36. týdnu se provádí kultivace z pochvy pro prevenci bakteriálních (Streptokok sk.B aj.) a kvasinkových onemocnění. V současné době zvažuje ČGPS i doporučení dalších vyšetření (např. sérologie na zarděnky).
Prenatální diagnostika (screening)
Hlavním smyslem a účelem prenatální diagnostiky je včasná identifikace těhotenství, která s sebou přinášejí nějaká zdravotní rizika pro matku či dítě. Umožňuje tedy rozdělit ženy do různých rizikových kategorií, a tak zajistit a zefektivnit potřebnou léčbu. Součástí tzv. screeningu jsou zejména následující testy a vyšetření:
Krevní testy - Prováději se na začátku těhotenství za účelem zjištění krevního obrazu, krevní skupiny a Rh faktoru (u žen podruhé a více těhotných se tyto údaje pouze přepíší z předešlé dokumentace, je-li k dispozici). Krevní vyšetření dále zkoumá, zda je možno vyloučit pohlavní choroby jako syphylis - zk. BWR, AIDS, hepatitidu B a případná další onemocnění (hepatitida C, toxoplasmosa aj.)
Opakovaný krevní odběr - Je třikrát povinně prováděn u RH negativních žen pro zjištění anti D protilátek, a to ve 28., 31. a 34. týdnu. V indikovaných případech se odběr provádí ještě ve 24. týdnu.
Ultrazvukové vyšetření - V prvním trimestru by se ultrazvuk měl provádět jen v indikovaných případech (krvácení, riziko mimoděložního těhotenstvi, neprosperující gravidita, špatná anamnéza apod.). Přesto však k prvnímu ultrazvuku běžně dochází již od zhruba 9. týdne, kdy jej ženy absolvují k "jistému" stanovení vlastního těhotenství. Standartni ultrazvukový screening je jinak doporučen ve 12. - 13. týdnu gravidity ke stanovení počtu plodů a stanovení délky těhotenství. Další vyšetření jsou prováděna mezi 18. a 20. týdnem pro zjištění biometrie a vitality plodu, hodnocení placenty a množství plodové vody a vyloučení vrozených vývojových vad. Mezi 30. a 32. týdnem se dále navíc zjišťuje i poloha plodu a placenty, posuzuje se množství plodové vody, velikost plodu - možná podvýživa (hypotrofie) či nadměrný růst plodu, vrozené vady a placentární změny. Pokud to lékař považuje z nějakého důvodu za nutné a pokud s tím těhotné ženy souhlasí, ultrazvukových vyšetření bývá i více. Kromě toho je v mnoha ordinacích dostupný i tzv. Dopplerův ultrazvuk, kterého se využívá ke zjištění optimálního krevního zásobení plodu (měření průtoku krve pupečníkovými cévami), a ultrazvuk vaginální.
Cytologické odběry - Prováději se na začátku těhotenství z důvodu prevence rakoviny děložního čípku.
Vyšetření na interně - plicní vyšetření, EKG, test na hladinu cukru v krvi - Zmíněná interní vyšetření nejsou nutná, a tedy striktně vyžadována u všech těhotných. U fyziologických těhotenství jsou zvýšenou měrou prováděna zejména u prvorodiček za účelem potřebných informací o rodičce pro případ potřeby provedení císařského řezu a u rodiček s pozitivní osobní či rodinnou anamnézou určitých onemocnění (kardiopatie, alergie, autoimunitní choroby, endokrinopatie, deformity skeletu apod). Diagnóza gestačního diabetu se provádí kolem 26.týdne zejména u žen s rizikem cukrovky v anamnéze nebo u žen, které v předchozím těhotenství porodily dítě s hmotností nad 4 kg.
Screening vrozených vývojových vad
Triple-test (AFP test) se provádí v 16. - 17. týdnu. Těhotným je při něm odebrána žilní krev ke zjištění hladiny alfafetoproteinu, estriolu a hormonu HCG k vyhledávání vývojových vad neurální trubice, chromosomálních aberací a dalších vad. Využívá se i k diagnostice Downova syndromu, avšak v tomto případě občas selhává (relativně častá falešná pozitivita i falešná negativita).
Amniocentéza je v současné době indikována v těchto případech:
- rutinní provádění u tzv. starších rodiček nad 35 let věku se zvýšeným rizikem vrozených vývojových vad plodu (např. Downův syndrom, rozštěpové vady apod.)
- potřeba zjistit pohlaví plodu při dědičném zatížení (např. hemofílie u mužů)
- potřeba určení chemického složení plodové vody pro zjištění případných metabolických poruch apod.
- při pozitivním výsledku triple-testu
Choriocentéza - biopsie choria je indikována v těchto případech:
- těhotné ženy s genetickým rizikem např. Downova syndromu
- diagnostika některých metabolických chorob
- potřeba stanovení pohlaví plodu s podezřením na choroby s vazbou na pohlaví
Kordocentéza (odběr fetální krve z pupečníkové cévy) se provádí při indikaci některých genetických vyšetření a při nutnosti nitroděložní transfuze (při indikaci těžké anemie plodu při Rh izoimunizaci).
Sporná místa ve stávajícím modelu poskytované prenatální porodnické péče
K nejčastějším otázkám těhotných a rodících žen patří následující: Která vyšetření a zákroky jsou skutečně nutné a která lze případně odmítnout? Odpověď není snadná, protože v zásadě platí, že rodička má právo odmítnut kterýkoliv zásah, pokud s ním z nějakého důvodu nesouhlasí, avšak na druhou stranu - děje-li se tak se zásadním nesouhlasem ošetřujícího zdravotnického personálu, může dojít k narušení funkční komunikace mezi lékařem/porodní asistentkou a rodičkou a tím i k riziku selhání optimálního poskytnutí péče.
Cílem péče při normálním (nekomplikovaném, nerizikovém) těhotenství a porodu je dle definice WHO zajištění dobrého fyzického a psychického zdraví matky a dítěte s minimální možnou mírou intervence, která je pro bezpečí matky a dítěte indikována. To znamená, že pro jakoukoliv intervenci v těhotenství i při porodu by měl existovat opodstatněný důvod.
Lékařská vyšetření a zásahy do fyziologického porodu vycházejí z preventivního zaměření péče, kdy lékaři chtějí včas odhalovat možné nepravidelnosti a rizika. Obecně ovšem platí, že čím více dochází k uplatnění preventivních hledisek, tím častěji se do těhotenství a porodu medicínsky zasahuje.
Otazníky nad rozdělením kompetencí poskytovatelů péče
Přestože podle směrnice Rady Evropského společenství i podle stále platné směrnice MZ ČR o náplni činností zdravotnických pracovníků přísluší vedení fyziologického porodu i zodpovědnost za něj porodním asistentkám, v českých porodnicích náležejí v tomto ohledu hlavní kompetence lékařům a v seznamu zdravotních výkonů je vedení spontánního fyziologického porodu určeno pouze pro odbornost lékař-gynekolog. Čeští gynekologové tvrdí, že porody vedené porodními asistentkami nejsou bezpečné. Tento názor však není podložen ani konkrétními argumenty, ani seriózním výzkumem a vychází zřejmě ze snahy lékařů udržet stávající praxi. Lékaři na druhou stranu namítají, že směrnice pro náplň činnosti jsou porodními asistentkami chybně interpretovány, protože nebyly koncipovány tak, aby porodní asistentka. pracovala zcela samostatně, bez lékaře, nýbrž pod jeho dohledem nebo za jeho přítomnosti. Směšuje se zde údajně přirozená podřízenost a nadřízenost v zaměstnání jako kdekoliv jinde. Výhrady lékařů proti bezpečnosti porodů vedených porodními asistentkami se pak týkají zejména porodů mimo porodnice, kde hrozí riziko nezvládnutí náhlé komplikace.
Lze ovšem předpokládat, že hlavním důvodem dohadů o kompetence mezi lékařem-gynekologem a samostatně pracující porodní asistentkou je zásadní rozdíl v přístupu k vedení fyziologického porodu. Zatímco porodní asistentka "asistuje" svým dohledem, péčí a radou rodící ženě a do průběhu porodu zasahuje co nejméně, lékař "léčí" a mívá sklon k intervencím do průběhu porodu i v případech, které žádný zásah nepotřebují, a v míře, kterou vyžadují jen porody komplikované. (Lékaři na druhou stranu namítají, že některé porodní asistentky mají zase opačné sklony a neprovádějí např. některá důležitá vyšetření, podceňují rizikové situace, následně bagatelizují vzniklé komplikace nebo vykonávají činnosti, které jsou mimo kompetence, takže vystavují rodičku i dítě neúměrnému nebezpečí.)
Převažující medicínský přístup k porodu má řadu negativních dopadů, od větší náročnosti na čas, počet a vzdělání personálu a technické vybavení, přes skutečnosti, že ženy jsou nemocničním prostředím a zásahy do průběhu porodu zbytečně negativně psychicky ovlivňovány, až po možnost, že ženy a jejich děti budou zbytečnými zásahy poškozeny.
Stávající model porodnictví tak v mnoha případech českým ženám nezajišťuje základní podmínky pro spontánní fyziologický porod (viz. kapitola I.1.). Nejsou respektovány ani zásady tzv. evidence based care (péče postavené na výsledcích výzkumu), které tvrdí, že zmíněné podmínky jsou nezbytné pro přirozenou produkci hormonů potřebných pro spontánní porodní činnost.
Pravda je bohužel taková, že frekvence vyšetření těhotných žen lékařem v ambulanci i množství speciálních vyšetření v rámci předporodní péče v současné době stále narůstá. Individuální péče o těhotnou ženu, poradenství dle skutečných potřeb ženy i všestranná příprava k porodu a poučení o péči o dítě zůstávají spíše výjimkou, neboť lékaři tyto činnosti nezařazují do své pracovní náplně a porodní asistentky pro jejich vykonávání nemají dostatečné organizační a legislativní zajištění. Péče v prenatálních poradnách vedených ambulantními gynekology prozatím nezohledňuje rozdíl mezi fyziologicky těhotnými, které by mohly být zaopatřeny péčí porodních asistentek, a rizikově těhotnými, u nichž bylo diagnostikováno patologické těhotenství a jejichž sledování náleží výhradně pod kontrolu lékaře.
Otazníky nad screeningem
Mnoho otázek vyvolává zejména prenatální screening vrozených abnormalit a genetických poruch, a to vzhledem ke stále narůstajícímu množství rodiček, které jednotlivá vyšetření na doporučení lékařů absolvují. Ne zcela jasná zůstávají bohužel pravidla pro definování faktorů, které určí v jakých případech se matky testům podrobí, a dále jasné stanovení práv rodičů - vzhledem k citlivosti případných rozhodnutí z výsledků testů vyplývajících - dané testy odmítnout. Důvody pro vyšetření jsou sice teoreticky dány mírou rizika, avšak toto riziko je vyhodnocováno statisticky, což následně působí problém interpretace. Teoreticky mají oba rodiče právo po náležitém vysvětlení situace genetikem nebo porodníkem testy podstoupit, nebo odmítnout, ale pravda je taková, že v případě odmítnutí často narážejí na velké nepochopení ze strany zdravotnického personálu. Ústřední otázkou tedy zůstává jednak stanovení rizika, že dítě bude abnormální (interpretace výsledků těchto testů podléhá do jisté míry subjektivnímu názoru lékaře, který je vyhodnocuje) a jednak stanovení práv rodičů zaujmout k výsledkům testů konečné stanovisko, aniž by jim to později někdo ze zdravotníků nevyčítal. Podle dostupných informací existuje na poli prenatální diagnostiky politováníhodný nedostatek směrodatného psychologického a sociologického výzkumu i kvalitního rodičovského poradenství.
Vývoj člověka od narození
k počátkům dospělosti
Na cestě ke spokojenému porodu
Deprese a trauma
v souvislosti s porodem
Mezigenerační přenos v rodičovství: Attachment
