Ambulantní porody: Co je dovoleno? Co zakázáno? Co žádoucí?
Koncem října 2007 došlo v porodnici v Hořovicích k mimořádné události, která krátce po kauze s vyměněnými miminky v Třebíči opět vede k zamyšlení nad situací v českém porodnictví.
Paní Eva Hanzelková měla po bezproblémovém porodu přání odejít i se svým zdravým miminkem z porodnice domů. Ona a otec dítěte proto požádali ošetřujícího lékaře o předložení negativního reversu, jehož podpisem chtěli potvrdit, že odcházejí dobrovolně a zcela ze své vůle. Jenže zdravotníci odmítli revers připravit a s odchodem rodičů nesouhlasili. Ti nakonec přesto z porodnice odjeli.
Za několik hodin do jejich bydliště dorazily dvě sociální pracovnice doprovázené policií a vozem záchranné služby. Rodiče byli vyzváni, aby dítě do porodnice okamžitě vrátili. Argument, že miminko bylo po porodu prohlášeno zcela zdravým a že rodiče znají svá práva a odešli z porodnice v souladu se zákonem, nepomohl.
Sociální pracovnice předložily usnesení o předběžném opatření - dokument nesl čerstvé razítko a podpis berounského okresního soudce a potvrzoval, že dítě je nutno z moci úřední bezodkladně odvézt zpět do porodnice.
Matka i chlapeček, oba naprosto zdraví, se tedy ve voze záchranné služby (otec jel za nimi v rodinném autě) do porodnice vrátili a zůstali tam ještě dva dny. Poté - nakonec stejně na revers, protože o den dříve než je zvykem - z porodnice odešli.
"Náš příběh je o to zábavnější, že původně jsem chtěla rodit doma," říká Eva Hanzelková, která se na porod pečlivě připravovala. "Nakonec jsem dala přednost porodnici, ale asi chápete, že příště si tuhle možnost lépe rozmyslím," usmívá se.
O co vlastně šlo
Eva Hanzelková chtěla uskutečnit to, co je na západ od našich hranic vcelku běžné a v některých zemích - také z ekonomických důvodů - dokonce standardní. Jedná se o tzv. ambulantní porod, tedy o variantu, která vychází vstříc přání rodičů pobýt co nejméně v nemocnici, a zároveň nerodit doma. Za předpokladu dobře zorganizované a v případě potřeby dostupné následné domácí péče o ženu i novorozence to může skvěle fungovat a zdravotnickému rozpočtu šetřit nemalé peníze.
"Podmínkou pro ambulantní porod je bezproblémový fyziologický porod a následný nekomplikovaný zdravotní stav matky a novorozence. Další podmínkou je mikrobiologické vyšetření pochvy matky v době 4 - 6 týdnů před porodem, protože přítomnost některých bakterií v pochvě znamená vyšší riziko vzniku novorozeneckých infekcí. Posledním předpokladem je, že v rodině nesmí mít nikdo otevřenou, tj. nakažlivou, formu tuberkulózy," vyjmenovává známý pražský gynekolog a porodník Antonín Pařízek a připomíná, že varianta ambulantního porodu klade na matku zvýšené nároky. Ta musí sledovat sebe i dítě a v případě problémů nebo pochybností se neprodleně spojit s porodní asistentkou nebo lékařem, kteří jsou trvale telefonicky dosažitelní. V domácí péči probíhá též první očkování a odběry krve. "Je třeba počítat s větší fyzickou zátěží než v porodnici. Matce doporučujeme, aby jí v prvních dnech někdo pomohl s péčí o domácnost a aby se ona sama mohla věnovat výhradně sobě a dítěti," říká Pařízek.
Čelní představitel České gynekologicko porodnické společnosti Prof. Zdeněk Hájek se před časem k ambulantním porodům vyjádřil takto: "České ženy se většinou předčasnému propuštění z porodnice brání. Když jsme chtěli v Praze zavést ambulantní porody v jedné z největších porodnic (= na gynekologicko-porodnické klinice U Apolináře), neuspěli jsme. Ze 3 400 rodiček, které v této porodnici v daném roce rodily, využily této možnosti pouze 3 ženy. Argument finanční, tedy úhrada za ambulantní péči v částce cca 5 000 Kč, neobstojí, neboť tato možnost byla nabízena i finančně zabezpečeným ženám z podnikatelských kruhů a nevyužily jí dokonce ani cizinky z Francie, Německa a Itálie, které si hradily veškeré náklady za porod a pobyt v porodnici. Domníváme se, že české rodičky upřednostňují péči poskytovanou jim a novorozenci ženskými a dětskými sestrami přímo v porodnici."
Prof. Hájek má ze svého pohledu pravdu. Zapomíná ale na to nejpodstatnější: Ambulantní porod je mezistupněm mezi porodem doma a v nemocnici a matky, které ho chtějí, si jako místo porodu těžko zvolí obrovský neosobní nemocniční komplex, nýbrž mnohem spíše malou rodinnou porodnici.
Dosvědčuje to i nedávná aktivita primáře Pavla Černého z porodnice v severočeském Frýdlantě v Čechách, kde se naopak s přáním matek odejít po porodu domů lékaři a porodní asistentky setkávají poměrně často, mimo jiné proto, že na rozdíl od Apolináře rodičkám umožňují přirozené porody, za nimiž sem jezdí i ženy z Prahy. (Rozhovor s MUDr. Černým - viz. níže.)
Chtěla paní Hanzelková "zakázané ovoce"?
Odpověď na tuto otázku je v celém případu klíčová. Jenže jinak věc vidí právníci a jinak zdravotníci. Právníci se shodují na tom, že v České republice, stejně jako ve většině zemí EU, z čistě legislativního hlediska ambulantním porodům nic nebrání. Zdejší porodnický systém ale nedělá téměř nic proto, aby takovou volbu matkám umožnil. Porodnice se odvolávají na metodický pokyn MZ ČR, který doporučuje, aby i zdravý novorozenec zůstal v porodnici pod dohledem lékařů alespoň prvních 72 hodin po porodu.
"Toto doporučení není právně závazné. Jsou-li matka a dítě zdrávy, pak mohou z legislativního hlediska z porodnice odejít v čase, o kterém rozhodne matka," říká JUDr. Ondřej Dostál, předseda Asociace pro medicínské právo a biotiku.
Pokud lékaři odmítají propustit do domácího ošetřování dítě, u kterého objektivně nejsou žádné skutečnosti nasvědčující akutnímu ohrožení zdraví, dopouštějí se protiprávního jednání. Argumentace, že i vynikající zdravotní stav dítěte by se mohl potenciálně změnit k horšímu, je právně nesprávná: "Pro zásah do svobody jednotlivce musí být v daný moment objektivně naplněny všechny znaky zákonné výjimky, a především neodkladná potřeba provedení výkonu nezbytného k záchraně života či zdraví. Pokud dítě v daný moment objektivně žádné znaky poruchy zdraví nejeví, pouhá hypotetická možnost zhoršení stavu nepostačuje naplnění zákonných podmínek, a tedy k opodstatnění omezení svobody a práva rodičů rozhodovat o dítěti samostatně. Srovnatelně nelogické by bylo preventivně hospitalizovat zcela zdravého dospělého s tím, že i u něho může dojít k náhlému akutnímu zdravotnímu problému," vysvětluje JUDr. Dostál.
Řešení konkrétních případů tak vždy záleží na oboustranné ochotě domluvit se. To se bohužel nedaří, protože čeští porodníci a ještě více pediatři zastávají silně vyhraněně stanovisko, že novorozenec musí v porodnici setrvat tak dlouho, jak to žádají oni: "U novorozence se mohou objevit problémy např. s dýcháním nebo rozvíjející se infekcí. Čím je od porodu déle, tím je riziko komplikací menší, ale vlastně až po skončení šestinedělí lze říci, že je vyhráno a že případné obtíže již nejsou v souvislosti s průběhem porodu. Minimální dobu hospitalizace po porodu na 72 hodin stanovila svého času ministryně Emmerová, a to je pro zdravotnický personál dodnes závazné," vysvětluje primář Gynekologické-porodnické kliniky při pražské fakultní nemocnici Bulovka Daniel Driák. Sám má pro jednání hořovických porodníků plné pochopení: "Jejich povinností bylo dodržet ministerské nařízení. V opačném případě by se dopustili postupu non lege artis a mohli být stíháni pro zanedbání povinné péče. Postup zdravotníků v Nemocnici Hořovice byl zcela správný a není o tom diskuse." To stejné si pochopitelně myslí i sami hořovičtí a jsou rádi, že mezi kolegy z jiných porodnic většinou nacházejí pochopení.
Jde jen o špičku ledovce
Případ v Hořovicích je mimořádný tím, že porodnice pro dodržení svých zásad natvrdo zneužila státní moci a donutila rodiče k povolnosti úřední cestou.
"Tenhle příběh je jednou z mnoha perliček, které se v českém porodnictví denně dějí," říká ženská lékařka Helena Máslová a dodává:. "Prakticky každý český lékař, ať už z novorozenecké nebo porodnické části porodnice, je vyděšený k smrti, když má udělat něco, na co v Čechách nejsme zvyklí. V nejistotě, zda nebude obviněn z postupu non lege artis, se raději striktně drží zaběhaných postupů a odmítá vše, co je nad jejich rámec, byť to na první pohled vypadá jako svévolná neochota. Jde o stav permanentní paniky z průšvihu a ze soudních tahanic. Porod je děj nestabilní a má své komplikace jak ze strany matky, tak ze strany dítěte. Problémům se přes veškerou opatrnost nelze vyhnout. Změna je oproti minulosti v tom, že dnes panuje tendence vidět v každé komplikaci - bez jakékoliv presumpce neviny - pochybení zdravotníků. Do celé věci navíc nemluví jen lékařské komise, nýbrž i média a široká veřejnost. S nadsázkou lze říct, že stejně jako každý pivař ví, jak vstřelit gól, tak každý ví, ´jak to měli v tý porodnici udělat´. Tak se stalo, že kvůli strachu mizí schopnost komunikace a bohužel i zdravý rozum. Dokumentace má absolutní přednost před skutečnou péčí, protože papíry nakonec rozhodnou případný soudní proces. Na rozdíl od EU u nás běžně nefunguje ani pojištění lékařů a nemocnic, ani reservní fondy, které každá slušná západní nemocnice má a z kterých se vyplácejí případná odškodnění. Za normálních podmínek by samozřejmě každému bylo jasné, že za dítě odvezené z porodnice mají právní zodpovědnost rodiče, a nikomu by nedělalo problém jim tuto zodpovědnost delegovat. Jenže u nás se v rámci výše popsané situace lékaři i úřady uchylují k nesmyslným zajišťovacím opatřením, která v Hořovicích dohnali ad absurdum."
Případ ještě neskončil
"Vzpomínám na to jako na zlý sen," říká s odstupem Eva Hanzelková. "Bylo to šílené, připadali jsme si jako zločinci. Těžko se věří tomu, že v právním státě může soud a sociální odbor péče o dítě takto postupovat. Aniž viděly, kdo jsme a v jakých podmínkách žijeme, aniž by si ověřily zdravotní stav můj nebo mého dítěte, podaly sociální pracovnice na návrh porodnice svou podivnou žádost a soud jim vyhověl. Jsme rozhodnuti nenechat naši historku vyšumět. Jsme ve spojení s kvalifikovanými poradci, tak snad se nám podaří být příkladem pro ostatní a dokázat, že určité věci není možné jen tak skousnout."
Právníci označili celou událost za nebezpečný precedens: "Soudce se dopustil jednání, které navodilo protiprávní stav věcí," říká Michaela Kopalová z Ligy lidských práv, jež poškozenou rodinu zastupuje.
Společně už podnikli kroky k nápravě - v prvé řadě odvolání proti předběžnému opatření, které půjde v kopiích také na tři ministerstva - zdravotnictví, práce a sociálních věcí a spravedlnosti. Kauzu pomáhá aktivně řešit i Hnutí za aktivní mateřství, které se chce obrátit na ombudsmana a na vládního zmocněnce pro lidská práva. Všichni doufají, že z celé záležitosti se nakonec stane regulérní soudní případ. Bylo by na čase. Jen soudní verdikt může totiž konečně přinést odpověď na otázky, s nimiž si prozatím mnozí z těch, kdo hrají v hořovickém nebo dalších podobných příbězích z českých porodnic hlavní roli, nevědí rady.
Přáním porodníků je fungující komunikace s rodičkami
Rozhovor s primářem porodnice ve Frýdlantě v Čechách MUDr. Pavlem Černým
S možností ambulantních porodů přišla frýdlantská porodnice na jaře 2007. Pravidla byla vypracována ve spolupráci s právníky a lékaři z porodnice U Apolináře, jež začala ambulantní porody v ČR nabízet jako první. Ve Frýdlantě počítali s tím, že matka podepíše jak pozitivní, tak i negativní revers, čímž by přijala všechna rizika, která sebou ambulantní porod může nést. Nabídka ambulantních porodů tu ale byla bohužel zase brzy zrušena, protože se proti ní ostře postavili místní pediatři a odmítli na ní spolupracovat. Primář gynekologicko-porodnického oddělení MUDr. Pavel Černý se přesto nevzdává a pokouší se projekt přepracovat tak, aby s ním pediatři souhlasili.
Pane primáři, jak byste charakterizoval ambulantní porod?
Termínem ambulantní porod označujeme porod s co nejkratším pobytem matky s novorozencem v nemocnici po té, co je dítě šťastně na světě.
Jaké zdravotní podmínky musí žena a dítě splňovat, aby mohli jít brzy po porodu domů?
Oba musí být zdraví.
Co je při časném odchodu z porodnice domů třeba zajistit z hlediska návazné zdravotnické péče?
Odpověď na tuto otázku je složitá - v podstatě je třeba zajistit veškerou zdravotnickou péči, kterou by matka a dítě dostaly v nemocnici. Oficiálně bylo v ČR donedávna možno ambulantně rodit jen v pražské porodnici u Apolináře a tam, pokud vím, řešili následnou péči s pomocí ústavního pediatra, který jednou až dvakrát denně objížděl novorozence doma a kontroloval jejich stav. Obecně je možné následnou péči - s výjimkou očkování proti tuberkulóze, které by mělo proběhnout v nemocnici - vyřešit spoluprací s erudovaným a ochotným pediatrem, který písemně převezme odpovědnost za novorozence.
Proč čeští porodníci a pediatři ambulantním porodům většinou brání?
Porodníci snad obecně proti ambulantním porodům nic mít nemohou. Při porodu odvedli svoji práci a pokud je žena v pořádku, jejímu odchodu domů nestojí nic v cestě. Při eventuálních problémech sama přijde na kontrolu nebo zavolá. Problém je s novorozencem. Není možné předem odhadnout, zda je jeho poporodní stav opravdu stabilizován. Např. kontrola a sledování hladiny bilirubinu u dítěte je v domácích podmínkách složitá. Stejně tak očkování. Aby bylo dítě doma v bezpečí, byla by nezbytná dostupnost domácí péče pediatrů. A zde je největší problém - většina českých soukromých pediatrů již neslouží na lůžkovém oddělení, nemají kontakt s touto problematikou a ambulantní porody vnímají jako neúměrné riziko. Navíc stále platí vyhláška ministerstva zdravotnictví, která nařizuje, že dítě má 72 hodin po porodu v porodnici zůstat.
S jakými pocity jste vnímal nedávný případ z Hořovic, kde byl matce navzdory jejímu výslovnému přání i dobrému zdravotnímu stavu jejímu a jejího dítěte ambulantní porod úředně znemožněn?
Ze zpráv, které jsem četl, jsem mohl jen vytušit, co se asi stalo. Myslím, že šlo o hlavně problém komunikace a zjitřených emocí mezi zdravotníky a rodinou. Vnímal jsem spíš jako chybu, že se to stalo mediálním trhákem. Na druhou stranu chápu, že je dobré poukázat na vývoj ve společnosti a na nutnost revizí některých nevhodných postupů. Jako hlavní problém vidím nefunkční komunikaci. Lékaři jsou někdy zbytečně autoritářští, rodičky zase žádají víc, než jim lékaři mohou nabídnout.
Co máte konkrétně na mysli?
Ani já jsem třeba nedorostl k tomu, abych souhlasil s porody doma. Ty beru jako cestu zpět, která se vymstí horším zdravotním stavem obyvatelstva. Jako alternativu, kterou bych nabídl skupině žen takto uvažujících, vidím právě ambulantní porody. To, co medicína nabízí ke zdárnému odvedení porodu, při nich může jít vyzkoušenou cestou, a zároveň budou mít ženy jistotu, že v nemocnici nejsou déle, než je nezbytně nutné.
Vaše porodnice tedy chce ženám ambulantní porody umožňovat?
Několik ambulantních porodů jsme - z důvodu podpory svobody rodiček, ale také, proč to nepřiznat, z důvodů zvýšené poptávky, a tedy z důvodů ekonomických - v naší porodnici opravdu odvedli. Podotýkám, že pouze u rodiček zcela přísně vybraných. Nejprve šlo o porody z našeho spádu, později přišlo i pár žen z větší dálky. Nabídka ambulantních porodů byla ale záhy zase zrušena, protože se proti ní ostře postavili naši pediatři. Nyní se pokoušíme projekt přepracovat tak, aby s ním souhlasili i oni. Abychom matky, které o ambulantní porodu žádají, nemuseli odmítat.
Jak si vysvětlujete, že se matky s prosbou o ambulantní porod obracejí právě na Vaši porodnici a že k vám jezdí i ženy z jiných měst včetně Prahy?
Jak se o naší nabídce ambulantních porodů dozvěděly, nevím, sami jsme si reklamu nedělali. Snad to přišlo přes internet, kam dnes dost žen píše do různých chatů. Ženy usilující o nestandardní porod možná upřednostňují menší porodnice, kde je přece jen snazší udržovat osobní vztahy a zohlednit individuální přání.
Jaké máte zkušenosti s matkami, které žádají v něčem nestandardní podmínky pro porod?
Když se s takovou "nestandardní" matkou setkám, vždy nejprve s obavami zkoumám, zda opravdu ví, co si vlastně přeje a co ji při porodu čeká. Pokud mám dojem, že její představy neodpovídají realitě, zkrátka pokud mě o smyslu svých přání nepřesvědčí, pak se s ní o našich mimořádných možnostech ani nezačínám bavit. Předpokladem možného plnění nestandardních přání rodiček je dobrá komunikace s personálem, jejímž základem je snaha dokázat se na věc podívat i očima druhé strany.
S jakými neobvyklými přáními jste se např. setkal a jak se ve Vaší porodnici podařilo je splnit?
Tak takhle jsem o tom nikdy nepřemýšlel. Cokoliv pro rodičku můžeme udělat, to pro ni rádi uděláme, pokud je to v našich silách.
Jaká přání a očekávání máte do budoucna?
Přáním nás porodníků je fungující komunikace s rodičkami. A v případě ambulantních porodů jde momentálně nejvíc o možnost akreditace a o ochotu pediatrů podepisovat revers.
Článek o ambulantních porodech vyšel v časopise MIMINKO v prosinci 2007.
Rozhovor s MUDr. Pavlem Černým vznikl pro tiskovou agenturu gitA.
Použité a doporučené zdroje:
http://www.iham.cz/vyjadreni_ap.php
http://aktualne.centrum.cz/clanek.phtml?id=%20512416
http://www.porodnice.cz
http://www.cgps.cz/zpravy/2007/zprava-05.php
Vývoj člověka od narození
k počátkům dospělosti
Na cestě ke spokojenému porodu
Deprese a trauma
v souvislosti s porodem
Mezigenerační přenos v rodičovství: Attachment
