Když si vybíráte, nahlížejte pod fasádu
Dr. Gerd Eldering strávil 23 let v roli primáře ženské kliniky v nemocnici Vinzenta Palottiho v německém Bensbergu. S týmem spolupracovníků se mu podařilo neuvěřitelné. V době, kdy přetechnizované lékařsky pojaté porodnictví všeobecně zažívalo vrchol své slávy a kdy porod nebyl považován za víc než za vybavení dítěte z porodních cest matky s dobrým Apgar skóre a hodnotami pH, vzniklo v Bensbergu pracoviště tzv. celostní porodnické péče. Zdejší zaměstnanci respektovali individuální potřeby žen mimo jiné jasným rozdělením kompetencí mezi lékaře a porodní asistentky.
Podrobné informace o způsobu péče v bensberské porodní klinice přinesl na počátku roku 2005 časopis Aperio. Krátce na to ovšem Dr. Eldering bensberskou kliniku opustil, a to navzdory faktu, že jeho pracovní smlouva ani zdaleka nevypršela. Německý časopis Deutsche Hebammenzeitung s ním posléze přinesl obsáhlý rozhovor. Několik názorů tohoto výjimečného lékaře nabízíme i čtenářkám a čtenářům Porodní asistence.
Důvody pro odchod v době největšího úspěchu
Měl jsem pocit, že všeho, čeho se v celostně pojaté péči dalo dosáhnout, jsme v Bensbergu dosáhli. Dospěli jsme ke konci vývoje, který pro mne znamenal výzvu pro nový začátek. Sklízet jen plody dosavadní práce až do ukončení mé lékařské kariéry se mi zdálo příliš málo. Zároveň jsem měl vizi, že by stálo za to celý proces restrukturalizace zažít ještě jednou a systém celostní péče zavést do jiné porodnice. Avšak bohužel jsem již nenašel kompetentní partnery, kteří by byli ochotni realizovat můj koncept v rámci nového modelového projektu. Nenašel jsem nemocnici, jejíž marketingové a správní oddělení by mi vyšlo vstříc.
Koncept restrukturalizace
Nemá smysl, aby žena, která nepotřebuje lékařskou pomoc, přiváděla dítě na svět na vysoce technizovaném porodním sále pod dohledem celého štábu porodních asistentek a lékařů, a jiná, která rodí hned vedle, odpovídající péči nedostala jenom proto, že pozornost personálu je rozdělena i mezi ostatní na tomto sále právě rodící ženy. To je z ekonomického hlediska absolutní nesmysl. A přesto, až 60% žen, které přicházejí k porodu bez rizika, musí rodit na - často nepříjemných - sálech, kde se vnitřně neuvolní a cítí se být rušeny nemocniční rutinou. Běžná nemocnice nenabízí ani personálně, ani z hlediska vybavení, podmínky pro normální porod. Proto se domnívám, že ženy by měly mít možnost volby místa porodu, samozřejmě při zohlednění svých zdravotních rizik. Ženy s vysokou mírou rizika potřebují nejintenzivnější péči, tzv. "one-to-one care", která je velmi nákladná. Ušetřit se může právě tím, že nebudeme zdravé ženy zahrnovat nadbytečnou finančně náročnou medicínskou péčí.
Porodní domy, vhodné pro ženy s nízkým rizikem, bych v ideálním případě zřizoval přímo v nemocnicích pro možnost rychlé pomoci v případě komplikací. A zdravé ženy mohou za daných bezpečnostních podmínek rodit také doma. To, aby žena byla adekvátně rizikově odhadnuta, bych ovšem přenechal výhradně zdravotníkům, a tedy společnému posouzení porodních asistentek a lékařů.
Narovnání vztahů mezi porodními asistentkami a lékaři je nutné
Ve stávajícím systému jsou porodní asistentky a lékaři často v konfliktu mocenských pozic, ve kterém z pochopitelných důvodů vítězí lékaři. Ti v současnosti rozhodují o stavu věcí na většině porodních sálů. Tam, kde je porodním asistentkám dovoleno, aby se nerizikovým ženám věnovaly samostatně, vidíme ovšem již dnes proměnu poměrů. Na těchto sálech vládne klid, respekt k soukromí rodičky - docela jiná atmosféra.
Je ovšem nesmírně důležité, aby i porodní asistentky věděly, kam až mohou, a nepřekračovaly hranice svých možností jenom proto, že chtějí rodičky ochránit před "necitlivými" doktory. To je stejně nebezpečné, jako když lékaři naopak invazivními metodami zasahují tam, kde jsou na místě jemnější a specifické metody babické. Porodní asistentky si nesmějí myslet, že lékaře nepotřebují, a lékaři nesmějí v porodních asistentkách vidět služky nebo pouhé pěšáky. Žádoucí je vzájemná supervize!
Ale protože lékaři jsou dnes ti, kdo mají moc, připomínám, že nejrůznější výzkumy samostatnou práci porodních asistentek obhajují. Je v tom až něco tajemného, nicméně opravdu se ukazuje, že u porodů, u nichž se jedna porodní asistentka celou dobu soustředí jen na jednu ženu, dochází k menšímu počtu komplikací. Typickým příkladem jsou porody do vody, které jsou na personální dohled náročnější - od rodiček ve vaně se prostě neodchází. Skrze svou bohatou praxi vím o téměř dvacetitisících případech porodů do vody, ale nevím zatím o žádném z nich, ze kterého by si dítě odneslo trvalé poškození.
Umění vybrat si
Bývá poučné, když personál naslouchá klientkám. Jejich kritika nebo jejich pochvala bývají významným ukazatelem kvality odvedené práce, jen je nutno, aby klientky byly správně informovány. V poslední době některé přicházejí a chtějí např. císařský řez na přání. Jde o důsledek tlaků konformního a zpohodlnělého způsobu života, ale také o fatální neznalost, která může souviset s tím, že informační marketing obvykle pracuje s klamnými obrazy. Porodnictví není výjimkou. Ať už jde o prenatální diagnostiku, o vlastní porod nebo o období po něm, klienti a klientky by měli aspoň teoreticky vědět, co chtějí, resp. co je dobré právě pro ně, a přitom si být vědomi toho, že případné protiargumenty personálu, např. o potřebnosti některých vyšetření, mohou souviset právě s různými marketingovými zájmy.
Extrémy škodí
Princip kyvadla se nevyhnul ani porodnictví. Zkouší se nové a nové postupy. Teď je zrovna na řadě HighTech a čtyřrozměrný ultrazvuk. Ale to zase přejde. A převalí se i určitě ta přehnaná vlna zájmu o fyzické zdraví, související s kultem těla, a ženy se zase více zaměří na duši. Pochopí, že nestačí jen cvičit a dýchat, nýbrž že je třeba vystoupit z modelu, který z nich děla pasivní oběť.
Já vím, že je to těžké tváří v tvář lékařskému argumentu "Když mne neposlechnete, ublížíte svému dítěti". Ale z vlastní zkušenosti vím, že ambivalence, kterou my lékaři při kontaktu s matkami cítíme, nebývá vždy vyjádřena navenek. Přece nedáme najevo, že jsme nejistí! Uvedu svůj vlastní příklad. Přijde za mnou třeba žena a chce po mně bez indikace sekci. Já jí to rozmlouvám, ale v duchu si říkám, a co když zrovna pro tuhle paní jde vážně o lepší řešení? Moje nejistota ještě vzroste, když ona žena nakonec začne rodit spontánně, ale po deseti, dvanácti hodinách stejně skončí pod skalpelem. Těžko se jí nebo její rodině pak odpovídá, když se ptají, zda to opravdu muselo stát tolik utrpení…
Poskytovatelé služeb i klientky si ušetří trápení, když se vzájemně propojí také podle svého lidského nastavení. Nejlepší pocit totiž přinese, a v tom to mají porodní asistentky a lékaři zřejmě obdobné, když jednáme podle následujících principů: Za prvé se ptáme, zda je daná procedura, kterou hodláme aplikovat, opravdu nutná. Pokud není, neměli bychom ji vykonat. A za druhé přemýšlíme, zda bychom stejný postup použili u sebe. Pokud zní odpověď ne, pak je správné ho nepoužít. Jde o výchozí pozici, která udržuje v rovnováze jak odbornost a kompetenci, tak i emocionalitu.
Odhad budoucího vývoje
Po nových zdravotnických reformách a v tržním hospodářství se i porodnice ocitají v tvrdém konkurenčním boji, který probíhá podle obvyklých ekonomických zákonitostí. Jednotlivé subjekty buď přežijí, nebo zaniknou. V Německu porodů prudce ubývá. Panuje velký nadbytek porodnických kapacit, ať už jde o lůžka na klinikách nebo o lidské zdroje. Je nutno počítat s tím, že zhruba do r. 2030 dojde k uzavření až poloviny stávajících pracovišť. Oddělení s méně než sedmi sty porody ročně přestanou existovat.
Trend budoucnosti je zřejmý: budou se hledat úsporná opatření. Pobyty žen v nemocnici se budou zkracovat na možné minimum, bude přibývat ambulantních porodů u nerizikových žen. Porodnice zůstanou centry odborné lékařské péče a zdravé ženy se přesunou do péče porodních asistentek. Avšak nastartování takového modelu bude předpokládat obrovské nasazení, a to především po lidské stránce. Změnit se totiž musí hlavně myšlení.
Když dnes projíždím německé porodnice, nalézám vynikající pracoviště na chudších a z hlediska vybavení zanedbanějších klinikách, zatímco jinde se honosí drahými přístroji a zařízením, ale po lidské stránce ani ze strany lékařů, ani porodních asistentek, vlastně nic moc nenabízejí.
Člověk se musí naučit nahlížet pod vnější fasádu. Někde možná mají perfektní porodní vanu, protože jde o módní výstřelek a mnoho rodiček se na ni chytí. Jenže kolik žen nakonec v té vaně opravdu porodí? To, co o úspěšnosti porodnice nakonec rozhodne a co bude do budoucna nejdůležitější, je humánní a vstřícný přístup, citlivě zakomponovaný do tržních hledisek.
Dr. Gerd Eldering pracoval od r. 1980 do r. 2003 v nemocnici Vinzenta Pallotiho v německém Bensbergu jako primář. Významně se zasadil o proměnu tamní péče směrem k potřebám rodičů a dětí. Vždy přitom zdůrazňoval důležitost role porodních asistentek a jejich dobré komunikace a spolupráce s lékaři. Je znám jako propagátor humánního porodnictví, které představil ve svých četných přednáškách o "bensberském modelu". V současné době převážně provozuje vzdělávací a poradenskou činnost.
Použitá a doporučená literatura: Deutsche Hebammenzeitschrift 3/2004 a 5/2005
Vyšlo v časopise Porodní asistence IV/2006
Vývoj člověka od narození
k počátkům dospělosti
Na cestě ke spokojenému porodu
Deprese a trauma
v souvislosti s porodem
Mezigenerační přenos v rodičovství: Attachment
