PhDr. Eva Labusová - rodičovství - psychologie

Eva Labusová - Rodina, vztahy, péče o duši.

Porod na operačním sále

Císařský řez je dnes rutinním lékařským zákrokem. Přesto jde o specifickou operaci - přichází při ní na svět nový člověk. Článek přináší nejdůležitější otázky a aktuální odpovědi, které se "sekce" týkají:

Kolik dětí přijde na svět operativní cestou v České republice?

Jako v jiných vyspělých státech, tak i v České republice dochází k postupnému nárůstu frekvence císařských řezů. V současné době se počet císařských řezů pohybuje okolo 16% z celkového počtu všech porodů, a pomalu a neradi se blížíme k magické hranici 20 %, která bude znamenat, že každé páté dítě přijde na svět pomocí skalpelu.

Pro srovnání: V Německu se počet operativních porodů v současnosti pohybuje okolo 27%, Francie uvádí 22%, Holandsko 13,6% a USA se svým velmi medikalizovaným porodnickým systémem téměř 30%.

Bylo prokázáno, že počet císařských řezů narůstá spolu s blahobytem společnosti. Také se ukazuje, že více operativních porodů se provádí na soukromých klinikách ("vyhlášené" jsou v tomto směru např. některé soukromé porodnice v Brazílii kde se počet sekcí šplhá přes 80%!). Pozoruhodné je i to, že o víkendech a o svátcích a v noci se císařských řezů provádí statisticky méně než ve všední dny.

Proč porodů císařským řezem přibývá?

Mimo jiné proto, že lékaři na ně pohlížejí jako na běžný zákrok. Plánovaný a nekomplikovaný "císař" je hotov cca za 30 minut a může být pro rodičku i porodnický personál méně náročný než mnohahodinový a třeba noční porod "přirozený".

Důvodem je i to, že dítě a matka jsou dnes během porodu pečlivě monitorováni a při jakýchkoliv problémech nebo odchylce z normy lékaři z bezpečnostních důvodů sahají po skalpelu. Svou roli sehrává i fakt, že přirozený porod zcela bez intervencí začíná být tak trochu raritou. Jen málo porodů proběhne bez vnějších zásahů a v mnoha případech dochází k umělému urychlování kontrakcí. Stále více žen navíc žádá při porodu epidurální analgéziii, aby unikly bolestem. Souvisí to s jejich celkově slabší tělesnou zdatností. Sedavý způsob života dnes převažuje a vaginální porod představuje pro ženu velkou, někdy nadměrnou fyzickou zátěž. Zvyšuje se též počet těhotenství po asistované reprodukci.

Je možné si v ČR objednat císařský řez na přání?

Tato možnost oficiálně neexistuje, přesto je ale dle zkušeností některých rodiček dostupná, pokud dojde k "tiché dohodě" mezi nimi a lékařem. Stanovení indikace, byť třeba jen formální, je plně v kompetenci lékaře.

Některé rodičky dnes usilují o to, aby jim byl proveden císařský řez na přání. Někdy pocházejí z ekonomicky silných rodin a chtějí si zaplatit "komfortní", třebas operační porod, s vizí, aby to dobře dopadlo.

Zdůvodnění, proč některé zcela zdravé ženy upřednostňují operaci s dlouhodobou následnou rekonvalescencí před spontánním fyziologickým procesem, po němž se ženy výrazně rychlejí zotavují a snáze pečují o dítě, vyplývá zřejmě ze společenského kontextu, do něhož je rození dětí dnes zasazeno. Zatímco přirozený porod je všeobecně vnímán jako předem neodhadnutelný a rizikový proces, s jehož výzvami se některé ženy nedokáží předem vyrovnat, císařský řez má svůj přesně napsaný scénář. Některé těhotné tak upřednostňují naplánovatelnou jistotu před rozrušující nejistotou. Kdyby si tyto ženy o císařském řezu dopředu zjistily více informací, pravděpodobně by své rozhodnutí přehodnotily.

Má císařský řez nějaké zřejmé nevýhody?

Jde o operační výkon se všemi riziky velké břišní operace. Matce i dítěti mohou vzniknout následné zdravotní komplikace, jež se po přirozeném porodu nevyskytují. Ženě přináší císařský řez především značnou a dlouhotrvající pooperační bolest a tělesné vyčerpání spojené s vedlejšími účinky umrtvení nebo narkózy, takže potřebuje cca desetidenní následnou rekonvalescenci. Operací může být narušeno jak navázání kontaktu s miminkem a běžná péče o ně, tak i kojení. K možným pooperačním komplikacím patří horečka, vznik hematomů (krevních výronů), záněty a hnisání v místě operační rány, v děloze nebo v močovém ústrojí, přechodné ochromení funkce střev, krevní ztráta spojená s nutností transfuzí nebo kosmetický defekt v místě rány. Zmíněná rizika nejsou sice častá, vyloučit je ale nelze.

Šetří císařský řez pánevní dno?

Do jisté míry ano. Je také pravda, že přirozený porod znamená následný dočasný snížený komfort pohlavního styku. Zároveň je ale třeba připomenout, že pánevní dno je vydatně namáháno během celého těhotenství a až 90% jeho "opotřebovanosti" z důvodu mateřství se nashromáždí ještě v době před porodem. Nebylo např. prokázáno, že by operativní porody snižovaly riziko močové inkontinence nebo pokles dělohy.

Znamená nečekaný císařský řez pro matku nějaká psychologická rizika?

Čím více se žena těšila a připravovala na přirozený porod, tím větší bývá její zklamání, když nakonec projde zkušeností císařského řezu. Mohou se dostavit pocity sníženého sebevědomí i výčitky, že matka a dítě zůstaly ochuzeny o jedinečnou zkušenost normálního porodu. Pokud k císařskému řezu dojde hned při prvním porodu, stává se, že ženy vstupují do rodičovství skrze obtížnou vnitřní krizi. Pokud takové problémy vzniknou, je žena odkázána na vstřícnost, podporu a pochopení svého nejbližšího okolí. Pokud se žena necítí psychicky dobře dlouhodobě, měla by vyhledat pomoc psychologa nebo psychiatra.

Je císařský řez šetrnější pro dítě?

Operativní porod je přínosný pro nezralé děti, které by obtíže normálního porodu z důvodu omezené zdatnosti hůře zvládly. Pro zdravé a donošené děti znamená ale sekce spíše nevýhody: novorozenci po ní vždy nebývají v nejlepším zdravotní stavu a někdy dokonce končí na jednotce intenzivní péče, kde jim zdravotníci pomáhají s adaptací na vnější prostředí. Děti mívají také dýchací obtíže, kterým se možná mohly vyhnout, kdyby bývaly při porodu prošly standardními porodními cestami. Během kontrakcí jsou totiž zbytky plodové vody z dýchacího traktu dítěte samovolně vypuzovány. A dítě při sekci neprojde stresem z průchodu porodními cestami, který pomáhá aktivovat stresové hormony, takže děti narozené sekcí mohou mít snížené adaptační schopnosti, a to v tělesném i duševním smyslu.

Jaké jsou nejčastější důvody pro operativní porod?

Císařský řez představuje přínosnou operaci v situaci, kdy porod přirozenou cestou není možný nebo představuje pro matku nebo dítě nějaké nebezpečí. Avšak zdaleka ne všechny císařské řezy jsou ve světě prováděny opravdu z nutné indikace, a tedy z důvodů, na nichž by se všichni lékaři shodli.

Jednoznačným důvodem pro sekci je např. stav, kdy placenta překrývá děložní hrdlo (tzv. vcestné lůžko - placenta praevia). K císařskému řezu se také často přistupuje z toho důvodu, že porod nepostupuje, nebo proto, že byl císařským řezem veden i předcházející porod. Asi 10% operací se provádí z důvodu plodové tísně (tzv. hypoxie plodu). Sekce se dnes obvykle provádějí i při poloze plodu koncem pánevním (dítě je obráceno tak, že namísto hlavy směřuje dolů zadeček, kolena nebo nožičky), v případě nedozrálosti dítěte či vícečetných těhotenství.

Je stoupající počet císařských řezů znepokojující?

Ano, je. Přestože se moderní porodnictví může chlubit výbornými perinatálními výsledky jak v oblasti dětské, tak i mateřské mortality (= úmrtí v souvislosti s porodem) a morbidity (postižení nebo poškození v souvislosti s porodem) a k úspěchu zajisté patří i bezpečnost prováděných sekcí, rostoucí počet císařských řezů začíná mnohé lékaře znepokojovat, Navzdory každodennosti zákroku se přece jen jedná o velkou břišní operaci, která s sebou přináší nezanedbatelná rizika jak u matky, tak u dítěte. Psychologové navíc hovoří o zhoršených podmínkách pro vznik tolik důležité první vazby mezi matkou a dítětem. Odborná veřejnost však nemá na věc zcela jednotný názor. Někteří, zejména zahraniční, porodníci tvrdí, že rizika císařského řezu jsou srovnatelná s vaginálním porodem, a přispívají tak k tomu, že některé ženy o operativní porod usilují, ač jej ze zdravotních důvodů nepotřebují.

Je pravda, že v některých nemocnicích se císařské řezy provádějí z finančních důvodů?

Bohužel ano. Všeobecně platí, že čím snadněji a spontánněji porod probíhá a čím méně pomoci žena potřebuje od zdravotnických profesionálů, tím je porod levnější, a to i v případě, že trvá dlouho. To je velmi výhodné pro zdravotnictví jako celek, avšak nijak zvlášť ekonomicky přínosné pro tu kterou porodnici. Za normálně odvedený porod vyplácejí např. německé zdravotní pojišťovny cca 2000 Euro, za císařský řez až 4000 Euro. Ekonomický faktor tudíž hraje roli při určité "lehkosti", s jakou se k operativním porodům přistupuje, a to zejména v menších porodnicích.

Obdobná situace je i v České republice, a ačkoliv většina českých porodníků upřednostňuje spontánní porod, nelze vyloučit, že v některých porodnicích prováděné císařské řezy přispívají k lepšímu rozpočtu.

Pokud některá porodnice vykazuje vysoké procento provedených operativních porodů, znamená to, že tam nepřejí spontánním porodům?

Ne bezpodmínečně. Musíme rozlišovat mezi perinatologickými centry, v nichž se hromadí riziková těhotenství a složitější případy, a běžné porodnice s většinou nekomplikovanými porody.

V perinatologických centrech s počty císařských řezů šplhají i na dvojnásobek celostátního průměru. Důvodem jsou častější komplikace, které vyplývají z koncentrace rizikových těhotenství. V těchto centrech se např. scházejí matky s předchozím císařským řezem, úzkou pánví, cukrovkou a jinými rizikovými diagnózami. Na druhou stranu si zde personál díky dostupné medicínské technice může dovolit, že se např. o spontánní porod pokusí i žena s odhadovaným velmi velkým plodem. Buď se porod podaří, nebo se kdykoliv může provést sekce.

Počty císařských řezů v malých klinikách naproti tomu o vstřícnosti k přirozenému porodu mnohé vypovídají. Tam to se svoláním operačního týmu není vždy tak jednoduché jako v perinatologických centrech a někdy lze též narazit na nešvar plánovaných vyvolávaných porodů. Tyto "indukce" sice napomáhají odvádění porodů ve "vhodné" denní a týdenní době, což vítají i některé zvláště pracovně vytížené matky, avšak indukované porody zároveň zvyšují pravděpodobnost císařského řezu. Na druhou stranu lze v menších porodnicích snáze vytvořit intimnější a lepší podmínky pro přirozený porod. Vysoké procento císařských řezů tu lze tedy považovat za varující signál.

Odborné poradenství:

Prim. MUDr. Daniel Driák, Ph.D., Gynekologicko-porodnická klinika FN Na Bulovce Praha

Více též v článku Když porod skončí pod skalpelem

Vyšlo v časopise Rodiče