Angína - akutní zánět patrových mandlí
Odpovídá MUDr. Miroslava Blichová, praktická lékařka pro děti a dorost. Působí v pediatrické ordinaci v Praze 4 a současně se ambulantně věnuje rodinné terapii, kterou nabízí také na Klinice dětské hematologie a onkologie při FN Motol:
|
Jaké může mít angína příčiny a jaké druhy tohoto onemocnění rozlišujeme?
Angína je zánětlivé onemocnění krčních mandlí a okolní tkáně nosohltanu. Mohou ho zapříčinit různé mikroorganismy - viry či bakterie, známe ovšem i angíny mykotické. Obraz angíny se může objevit i jako průvodní u jiných celkových onemocnění, např. při infekční mononukleoze. Jednotlivá onemocnění se liší průběhem i klinickým obrazem. Někdy jsou pouhým vyšetřením těžko rozlišitelná. Pomáhají další vyšetření: laboratorní - mikrobiologické, biochemické, vyšetření krevního obrazu, serologie, sonografie, rentgen atd. Nejčastějším vyvolavatelem angíny v dětském věku je ale bakterie Streptococcus pyogenes, veřejností známá jako tzv. "spálový bacil".
Kdy je nutno nasadit antibiotika?
Antibiotika nasazujeme vždy, když máme jasné podezření nebo jsme potvrdili bakteriální příčinu angíny. Klinický obraz streptokokové angíny je většinou typický - nález v hrdle a na mandlích a lymfatických uzlinách, bolest v hrdle a náhlým začátkem, horečka, nepřítomnost jiných příznaků jako kašel, rýma atd. Zkušený pediatr se ve většině případů nesplete. Při nejasnostech nám v ambulanci může pomoci tzv. rychlý streptokokový test, který za cca 15 minut potvrdí přítomnost bakterie v hrdle, nebo klasický výtěr z krku, jehož výsledky jsou k dispozici do cca 2 dní. První volbou při streptokokové angíně je penicilinové antibiotikum, citlivost streptokoků k penicilinu je stále velmi dobrá a není nutné nasazovat širokospektrá antibiotika. Při alergii na penicilin podáváme makrolidová antibiotika. Řádná léčba trvá 10 dní - trvá tedy i poté, co výrazné klinické obtíže po dvou až třech dnech ustoupí!
Proč je po skončení nemoci kontrolována moč a prováděna sedimentace červených krvinek?
Streptokokové infekty mohou v malých procentech způsobit tzv. sterilní následky infekce - revmatickou horečku, která je v našich podmínkách již spíše vzácná, nebo zánětlivé onemocnění ledvin, které se projeví kromě jiných příznaků také časnou přítomností krve v moči. Sedimentace je při angíně zvýšena ve většině případů, s ústupem nemoci pak klesá, ne však tak rychle. Kontrola má proto smysl minimálně v rozmezí jednoho týdne. Já sama kontroluji moč po každé prodělané angíně a krevní odběry pouze při nejasnostech, nedostatečném efektu léčby, diagnostických rozpacích, u oslabených a rizikových pacientů, při opakování nemoci atd. Víme, jak odběry dětského pacienta zatěžují, proto by měly - pokud se k nim rozhodneme - vždy bát opodstatněné!
Zdá se, že některé děti jsou k angíně náchylnější a onemocnění prodělávají opakovaně. Z jakých důvodů?
U některých pacientů se opravdu angíny opakují poměrně často. Příčina není jedna, často je to komplexní problém. Někdy jde o tzv. nosičství, kdy v terénu opakovaných zánětů zůstává Streptococcus pyogenes či jiná bakterie v tkání mandlí trvale přítomná, i když v mezidobí žádné obtíže nepůsobí. Někdy opakování nemoci souvisí s celkovým oslabením imunitního systému. Někdy je to známka jiné vážnější nemoci. Jindy se příčina jednoduše nezjistí a angíny prostě najednou přestanou. Při opakování streptokokových angín je vhodná léčba penicilinem tzv. parenterálně, nejčastěji nitrosvalově. Jde o 5-10 dávek a ukončení léčby tzv. depotním penicilinem Pendeponem. Toto ne zrovna příjemné léčebné opatření nakonec pomůže.
Odborné názory na nutnost odstranit při častém výskytu angíny mandle se různí. Nakolik je tkáň krčních mandlí pro organismus důležitá? Jaká rizika s sebou nese jejich případná absence?
Jasná indikace k odstranění krčních mandlí, tzv. tonsilektomie, je v případě výskytu perinonsilárního abscesu. Je to rychlé akutní onemocnění, kde se v okolí mandlí vytvoří zánětlivý vak a je nutné ho řešit chirurgicky a následnou antibiotickou léčbou, většinou za hospitalizace. Někdy se toto onemocnění vyskytne jako komplikace opakovaných angín. Další jasná indikace je nádorové onemocnění krčních mandlí, které je ale naštěstí v dětském věku velmi vzácné. V ostatních případech, i v případě opakovaných angín, je odebrání mandlí vždy na důkladné zvážení. Jako každá lymfatická tkáň mají i krční mandle důležitou funkci v obranyschopnosti organismu. Před tímto zákrokem je potřeba dobře zvážit, zda byla již vyčerpaná dostatečná antibiotická léčba, zda byly provedeny kvalitní výtěry i další celková vyšetření, zda není bacilonosičtví v rodině. Je možno uvažovat i o autovakcíně. Většinou jde o mezioborovou spolupráci a tady se mohou názory jednotlivých pracovišť lišit. Je třeba postupovat systematicky a nejprve využít jiných možností.
Jak je to s bacilonosičstvím u angíny? Poznáme, pokud u někoho potenciálně hrozí?
U dítěte s opakovanými angínami provádíme i kultivační vyšetření členům rodiny. V případně pozitivního nálezu pyogenního streptokokoka je vhodné přeléčit antiobiotiky i tohoto zdravého nosiče. V případě ostatních bakterií je nutno zvážit a srovnat výsledky dítěte a přistupovat individuálně. Riziko nosičství se u zdravých lidí nedá dostatečně odhadnout. Rizikovější - ne jenom vzhledem k samotnému nosičství, ale i infekcím - jsou většinou lidé s jiným vážnějším onemocněním, poruchou imunity atd.
Celostní lékaři říkají, že pokud příčinou nemoci není extrémní výkyv (např. nezdravě přetopená domácnost, podchlazení z přemíry zmrzliny apod.), může onemocnění angínou znamenat, že zpracováváme mimořádný stres. Souhlasíte, že náchylnost k angínám může souviset s psychikou?
V rámci komplexního pohledu na nemoc nemůžeme psychický stav dítěte, i celé rodiny vynechat. Myslím, že jakákoliv nerovnováha organismu se projeví ve všech jeho orgánech a imunitní systém k nim patří. Každý příznak nám něco sděluje, ať to, že se dítě setkalo ve školce s někým, kdo prostě angínu měl a ono ji dostalo také, nebo to že, jeho organismus je oslabenější, nebo je to signál vážnější nemoci, nebo dítě jen potřebuje trochu klidu a poležet si, nebo o kombinaci různých okolností. Dětské nemoci jsou pro rodinu velkou starostí, ale také plní mnoho funkcí - často jsou důležitým komunikačním prostředkem. Je dobré tomu naslouchat. Každá nemoc je příběhem. Medicínská léčba je víceméně jednotná, splňuje nejposlednější výzkumy a standardy a je s výhodou to respektovat a využívat, ale pohled na nemoci v kontextu rodiny i dítěte samotného je velmi různý. I zde je proto na místě,, zejména v komplikovanějších případech, individuální přístup ze strany lékař i rodiny samotné.
Jaká jsou specifika angíny u nejmenších dětí?
V kojeneckém věku je klasická angína poměrně vzácné onemocnění. Častější jsou virové záněty u starších kojenců a dětí kolem jednoho roku věku, u mladších kojenců je častý také soor - moučnivka, způsobená kvasinkami. Uvedené virové záněty jsou ale bolestivé, a to dost výrazně. Miminka a batolata si na bolest v hrdle nestěžují klasicky, spíše u nich pozorujeme nechutenství, neklid, mrzutost, slinění, odmítání tekutin, pláč při polykání, horečku, zvracení. Z celkových prostředků můžeme používat klasické léky proti horečce s analgetickým účinkem, vhodná je forma čípků. Podáváme chladné, ale ne ledové, tekutiny po malých množstvích, rozmixovanou či tekutou nedráždivou stravu, většinou také chladnou. Kojení nepřerušujeme - často je to načas jediná potrava a tekutina, kterou dítě toleruje. Kojení navíc plní i funkci uklidnění a blízkosti. Lokálně lze vytírat dutinu ústní slabým chladným roztokem ze šalvěje, možno použít vodní roztok genciánové violeti, i když od toho se v poslední době spíše ustupuje. U starších dětí podáváme přípravky kombinující anestetické a dezinfekční účinky. Ale pozor - kloktání u menších děti většinou nejde vůbec a s cucacími bonbóny je třeba velmi opatrně! U kojenců lze také použít různé gely s anestetikem, které se používají při růstu zoubků. Je jich celá řada již připravených, v těch namíchaných doporučuji borglycerin s trimecainem. Dobrou účinnost nabízí homeopatická léčba. Trpělivost, přítomnost u miminka a klidový režim jsou neméně důležité.
Co považujete za nejlepší prevenci angíny?
Základní, obecnou prevencí je určitě udržování dobré kondice dítěte ať psychické či fyzické.
V případě samotného onemocnění je pak nutná řádná diagnostika a adekvátní, ne nadbytečná léčba, preventivní opatření v případě nosičů, kontaktů v kolektivech. Ze stran lékaře to vždy vyžaduje dobrou spolupráci s rodinou a znalosti širších souvislostí.
Jaké možnosti léčby skýtá přírodní léčba (tvarohové zábaly, zázvorový čaj apod.)?
V rámci virových angín je přírodní léčba základní a má velmi dobrý efekt. Ale i v případě, že musíme volit antibiotika, je vhodnou podpůrnou složkou. Přírodní prostředky jsou navíc součástí celkové prevence v podpoře imunitního systému, to by ale vydalo na celý jiný článek….
Vyšlo v časopise Miminko 1/2009
Vývoj člověka od narození
k počátkům dospělosti
Na cestě ke spokojenému porodu
Deprese a trauma
v souvislosti s porodem
Mezigenerační přenos v rodičovství: Attachment
