PhDr. Eva Labusová - rodičovství - psychologie

Eva Labusová - Rodina, vztahy, péče o duši.

Přenášení v těhotenství:
Kdy končí trpělivost?

Vypočítaný termín porodu právě minul a nezbývá než čekat, kdy se miminko konečně ohlásí. Jenže - jak dlouho se má čekat? Sedm dní? Deset? Čtrnáct? V západních zemích, podobně jako i u nás, vládne trend netrpělivosti. Přenášení bývá uměle zkracováno tzv. indukovaným, uměle vyvolaným porodem. Ne vždy jde o zásah vhodný a prospěšný.

Termín porodu právě minul, plodový obal zůstává však netknutý a kontrakce se nedostavují. Zdánlivě vládne klid, avšak těhotným ženám, které jsou v péči lékařů, období pokojného čekání na miminko s uplynutím vypočítaného termínu porodu končí. Od této doby každé dva až tři dny nastávající maminky navštěvují poradnu, resp. ambulanci v porodnici, ve které mají rodit, a podstupují tu vyšetření kontrolující zdravotní stav dítěte v děloze.

Pokud se do týdne, maximálně dvou týdnů, nic neděje, rozhodují lékaři obvykle o indukci - uměle vyvolávaném porodu. Takto přichází dnes na svět asi 20 % novorozenců a 31 % z nich právě z důvodu překročení vypočítaného termínu porodu. Ještě před deseti lety to bylo zhruba 10 % porodů.

Indukce je stále populárnější, a to i přesto, že je prokázáno, že uměle vyvolávané porody trvají déle, protože děložní hrdlo ještě není zralé a otvírá se pomaleji. Kontrakce povzbuzované umělým oxytocinem navíc matky prožívají jako mimořádně bolestivé a kromě toho i ztrácejí pocit, že dítě přichází na svět jejich silou. Je proto na místě se nad urychlováním porodů více zamyslet.

Odkud se vlastně trend předčasného vyvolávání porodů vzal?

Například v Německu od roku 2010 existuje směrnice gynekologicko-porodnické společnosti (DGGG). Tato směrnice doporučuje indukci po 41. týdnu těhotenství. Dala lékařům více jistoty i závazek, protože až do té doby se k rozhodnutím o indukci přistupovalo v různých porodnicích různě. Vytvořením směrnice sledovali lékaři i vznik potřebného právního rámce, který by je chránil před případnými postihy, např. z prodlení rozhodnutí o provedení zásahu.

Přestože k indukci i nadále lékaři zaujímají různé postoje, směrnice věci postrčila hlavně směrem k častějšímu urychlování. Například profesorka Rainhild Schäfersová, předsedkyně Německé společnosti pro porodní asistenci, to vysvětluje následovně: "U některých lékařů narážíme na to, čemu říkám uspěchaná poslušnost. Porodník má před očima datum z těhotenské průkazky, a někdy to vypadá, že se úplně zapomene podívat na živou matku i dítě."

Praxe dává jejím slovům za pravdu, stav mnoha miminek, která po indukci přijdou na svět, zjevně ukazuje, že si u maminky v bříšku ještě klidně mohla pobýt. Mají např. nižší porodní váhu nebo jsou dosud pokryta lanugem, nitroděložním ochmýřením.

Profesorka Schäfersová upozorňuje také na to, že směrnice sama o sobě je formulována mnohem volněji, než jak si ji z medicínského hlediska "uspěchaní lékaři" vykládají. Kritika dle jejího názoru ovšem patří i studiím, které vytvoření směrnice předcházely: "Nejsou metodicky čisté a navíc bývají chybně interpretovány." Jako příklad tato odbornice uvádí, že ve směrnici se dočteme o stoupajícím riziku úmrtí miminka v děloze matky, pokud k porodu nedojde do 41. týdne těhotenství. Profesorka Schäfersová ale namítá, že žádná skutečná fakta v tomto směru nejsou k dispozici a že toto riziko mezi 37. a 42. týdnem těhotenství zůstává prakticky stejné. Kritické to dle jejích zkušeností je až po 42. týdnu, teprve pak by mluvila o skutečném "riziku z přenášení".

Ve svých názorech není tato odbornice osamocena, podobně jako ona mluví i další němečtí odborníci. "Nejsou zkrátka k dispozici skutečně spolehlivá a závazná data," přidává se profesor Ralf Schild, porodník z Hannoveru. Také profesor Thorsten Fischer, primář univerzitní ženské a porodnické kliniky v rakouském Salzburku, nabádá k opatrnosti s tím, že: "Biologie a s ní i lidské tělo podléhá dynamickým procesům, které se nemají rády se statistikami." Někteří porodníci se přimlouvají, aby se s přesným vypočítáváním termínů porodů, které se vztahuje k pravidlům starým téměř dvě staletí, přestalo a aby se zavedl nový pojem, který by "netrpělivou uspěchanost" usměrnil, např. "porodní období".

Proč? Protože jen asi 4 % novorozenců se rodí ve vypočteném datu, a 90 % dětí plus mínus dva týdny před nebo po něm. Souvisí to jistě i s individuálním rytmem každé ženy a s různým menstruačním cyklem jednotlivých matek. Roli hraje i pohlaví miminka stejně jako to, zda žena rodí poprvé nebo opakovaně.

V Německu i v České republice se lékaři snaží termín porodu doladit také podle ultrazvukových vyšetření, a tedy podle odhadu velikosti dítěte. "Je paradox, že ultrazvuku většina lékařů věří víc než tomu, když jim žena řekne, že přesně ví, kdy bylo dítě počato," dodává k tomu profesorka Schäfersová.

"V praxi nakonec při otázce, jak to s urychlováním porodu bude, bývají matky konfrontovány s údajnými riziky nicnedělání, a poté jsou vyzvány, aby k indukci daly souhlas. Jak to ale mají posoudit? To je prostě katastrofa," zlobí se Thorsten Fischer. Sám zastává názor, že je třeba rozlišovat mezi zdravými těhotenstvími bez komplikací, u nichž je možno v klidu vyčkávat, a rizikovými těhotenstvími, při nichž bývá třeba jednat. Dokud u zdravých těhotenství vše nasvědčuje tomu, že dítěti se daří dobře a CTG, ultrazvuk i plodová voda nepoukazují na žádnou patologii, je možno nespěchat. Prostřednictvím Dopplerova ultrazvuku lze posoudit i průtok krve mezi matkou a dítětem.

Profesorka Schäfersová dále doporučuje orientovat se i podle pohybů plodu. Zkušení porodníci nebo porodní asistentky poznají stav věci i podle množství plodové vody, které zkoumají pohmatem. Pokud je vody méně, svědčí to pro indukci, protože může jít o již nedostatečnou činnost placenty. Všichni uvedení odborníci pak věří především v důležitost dobré komunikace mezi zdravotníkem a matkou, a to i k tématu případné indukce.

"Osobně považuji za normální jak vyčkávání déle po termínu, tak medicínsky dobře zdůvodněnou indukci. Každý případ je třeba posuzovat zvlášť a zcela individuálně," uzavírá prof. Thorsten Fischer.

O tom, že celé tohle téma vyžaduje více pozornosti, svědčí i fakt, že směrnice z roku 2010 o indukovaných porodech má být v Německu na konci roku 2012 znovu přepracována.

Kdy se porody indukují v České republice?

Jde o případy, kdy pokračování těhotenství zvyšuje riziko poškození matky, a/nebo plodu. Indukce tak podle lékařů může včasným ukončením těhotenství zabránit poškození plodu nebo zlepšit stav pacientky. Patří tedy k preventivním metodám.

Indikaci k umělému vyvolání porodu tvoří následující okolnosti:

Potermínová gravidita, tj. 7-14 dní po termínu porodu, verifikovaném prvním ultrazvukovým vyšetřením. Porody indukované ve 42. týdnu mají nižší procento císařských řezů než porody indukované po 42. týdnu .
Cukrovka (Diabetes mellitus) u matky, zvláště pokud míra nemoci vedla až k podávání inzulinu. Při dobré kompenzaci diabetu a při absenci indikace k provedení primárního císařského řezu nebo předčasného ukončení těhotenství je vhodné indukovat porod diabetičky v 39. až 40. týdnu gravidity. Není vhodné, aby těhotná diabetička přenášela, protože hrozí větší porodní hmotnost dítěte, což vede ke komplikovaným porodům a s nimi ke zvýšení frekvence císařských řezů.
Odtok plodové vody, který znamená riziko infekce, nebo malé množství plodové vody, které by mohlo pro dítě znamenat riziko nedostatku kyslíku
Těžké případy preeklampsie (zvýšený krevní tlak, otoky, bílkoviny v moči) - někdy se porod indukuje už ve 34. týdnu těhotenství, resp. může jít i o nutnost císařského řezu z důvodu ochrany zdraví matky.
Porod dvojčat v 39. týdnu těhotenství, pokud je první dvojče v poloze podélné hlavičkou a poloha druhého dvojčete umožňuje vaginální porod.
Porod koncem pánevním.
Porod mrtvého plodu.
Zatížená porodnická anamnéza.
Jiná vážná lékařsky stanovená diagnóza.

Indukce se provádí buď mechanickými metodami - dirupcí vaku blan. Nedojde-li k nástupu děložní činnosti do dvou hodin, aplikují se farmakologické metody - zejména oxytocin.

Vyšlo v časopise Rodiče 12/2012

Vývoj člověka od narození
k počátkům dospělosti

Na cestě ke spokojenému porodu