Odtok plodové vody
Rozhovor s Olgou Riedlovou, samostatnou porodní asistentkou z Prahy
Má způsob, jakým odteče plodová voda, vliv na průběh porodu?
Záleží na tom, kdy a jak k odtoku plodové vody dojde. Čím dříve před termínem se to stane, tím hůře se může porod rozbíhat. Hlavním důvodem je zpravidla nepřipravenost, "nezralost", děložního hrdla k procesu porodu. Pokud je žena již v termínu svého porodu, setkáváme se nejčastěji se dvěma způsoby: V prvním odchází jen malé množství vody - příčina bývá buď v drobném protržení ve vyšších partiích vaku, nebo v porušení jen jednoho obalu. Voda v malém množství stéká dolů k hrdlu děložnímu, někdy také může jít jen o prosakování, odtok vody může dokonce i ustat . Vak však zůstává v dolní části neporušen. U tohoto typu odtoku se porod rozebíhá zpravidla delší dobu, ale výskyt infekce je zde poměrně malý z důvodu nesnadného průniku cizorodých činitelů vyvolávajících infekci do dělohy k dítěti. Ve druhém případě dochází k prasknutí vaku před hlavičkou dítěte, odchází proto mnohem větší množství plodové vody než v prvním případě. Zde je také vyšší pravděpodobnost, že se porod spontánně rozeběhne do 24 hodin od začátku odtoku, protože tomu napomáhá hlavička dítěte, která nyní tlačí na spodní část dělohy, podílí se na zkracování děložního hrdla a také stimuluje vyplavování hormonů podílejících se na rozeběhnutí porodu. V tomto druhém případě je riziko infekce vyšší, ovšem jen za určitých podmínek. Záleží na prostředí (mikroflóře) v pochvě. A také - mají-li bakterie působící infekci dospět až do dělohy, musejí putovat vzhůru proti proudu odtékající vody. Čekání na porod je tudíž bezpečnější do doby, než prsty zdravotníka či monitorovací prostředky překročí hranice pochvy a tím organismům, které jsou u ústí pochvy a v ní přítomny, vstup vzhůru umožní. Podle provedených výzkumů riziko infekce dramaticky stoupá po 24 hodinách od prvního vaginálního vyšetření nebo jiné vnitřní proceduře po odtoku a zhoršuje se s počtem dalších vyšetření a postupů.
Co odtok plodové vody přináší z hlediska potřebné péče o rodičku?
V obou případech odtoků se kontroluje teplota i ostatní fyziologické funkce jako krevní tlak a puls, dále ozvy plodu a případně krevní testy. U obou typů odtoků je také nutné zkontrolovat postavení trupu dítěte a naléhání hlavičky, aby důvodem, proč se porod nerozbíhá, nebyla nevhodná poloha plodu. Pokud se příliš dlouho nic neděje, dochází v našich porodnicích obvykle k umělému vyvolání porodu, tzv. indukci.
Co znamená "příliš dlouho"?
Konvenční postup je čekat s vyvoláním porodu maximálně 24 hodin po odtoku vody, právě z důvodu hrozící infekce. Mnohdy se však v porodnicích s indukcí začíná už mnohem dříve. Problém s tzv. standardní péčí je, že je do značné míry rutinní a nezahrnuje faktory jako je zdraví a psychické rozpoložení matky, její osobní čistota nebo její prostředí. Často se nevyhodnocují ani reálná medicínská fakta vztahující se k aktuálnímu riziku infekce. V roce 1996 byla např. provedena velká studie Univerzitou v Torontu, do které bylo zahrnuto 5041 žen z Kanady, Austrálie, Izraele, Švédska a Dánska s předčasným odtokem plodové vody. Ve všech případech se jednalo o porody v nemocnici. Ženy byly náhodně rozděleny do dvou skupin, a to na ty, které měly porod vyvolán, a na ty, u kterých se na spontánní rozeběhnutí porodu až 4 dny počkalo. Výsledky ukázaly velmi malé rozdíly - u obou skupin se infekce rozvinula jen asi u 3% dětí. Autoři studie došli k závěru, že by porodníci a porodní asistentky měli tato zjištění předat těhotným ženám, ty by měly samy rozhodnout, které možnosti dávají přednost.
Předčasný odtok plodové vody tedy nutně nevyžaduje umělá urychlování porodu?
Na některých pracovištích v zahraničí mají zkušenost, že nemusí. Drží se osvědčeného postupu, tj. hlídají vaginální prostředí ženy už od začátku těhotenství, proberou s ní optimální hygienické podmínky (podpůrná léčba optimálního vaginálního prostředí, spodní prádlo, povlečení, vložky) a po odtoku vody už vaginálně nevyšetřují. Podmínkou je zvýšený příjem tekutin z důvodu potřeby zvýšit tvorbu plodové vody. Potřebná kontrolní vyšetření plodu i matky (krevní testy jako krevní obraz, CRP, CTG a další) se samozřejmě provádějí. Výsledky jsou obdobné jako ve zmíněné studii z Toronta. Z toho vyplývá, že vyčkávací taktika ruku v ruce s šetrnými kontrolními mechanismy je efektivní, a je škoda, když se s porodem zbytečně pospíchá.
V porodnické praxi se dnes běžně setkáváme také s tzv. amniotomií - umělým protržením plodového vaku. Nakolik bezpečný je tento zákrok?
Plodový vak nejčastěji spontánně praskne ke konci první doby porodní. Amniotomie nebo také dirupce (protržení) bývá prováděna s cílem porod urychlit nebo také třeba více zjistit o kvalitě plodové vody. Pokud je tento zákrok proveden během už probíhajícího porodu, obvykle vede k prudkému zesílení kontrakcí. Pokud má sloužit jako součást umělého vyvolání porodu, nemusí vést ke kýženému efektu, tj. kontrakce se vždy nerozběhnou. Na základě rozsáhlého šetření organizace National Childbirth Trust vyšlo najevo, že převážná většina žen, které protržení plodového vaku zažily, zpětně porod vnímaly jako mnohem bolestivější a s narušenou fyziologií. I z dalších výzkumů vyplývá, že ač může umělé protržení vaku blan délku porodu zkrátit, je s ním spojen zvýšený stres pro matku i dítě. A v druhém případě, když je amniotomie použita k indukci, je zde navíc oněch zmíněných limitujících 24 hodin. Pokud během této doby k rozeběhnutí porodu nedojde, následují medicínské intervence zvyšující potřebu analgezie i pravděpodobnost ukončení porodu operačním způsobem. Amniotomie by proto neměla být považována za rutinní součást porodní péče.
Vyšlo v časopise MIMINKO 5/2009
Vývoj člověka od narození
k počátkům dospělosti
Na cestě ke spokojenému porodu
Deprese a trauma
v souvislosti s porodem
Mezigenerační přenos v rodičovství: Attachment
