PhDr. Eva Labusová - rodičovství - psychologie

Eva Labusová - Rodina, vztahy, péče o duši.

Budoucím maminkám chybí důvěra v lékaře

Rozhovor s lékařkou a terapeutkou Terezou Indrielle

Foto: archiv Terezy Indrielle

Poprvé přemýšlela nad kariérou ženské lékařky, když ji bylo jedenáct let. Pak si svůj sen znovu připomněla, když během studií na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze učila břišní tance a všimla si spojitostí mezi spokojeností v manželství, volností projevu v tanci a zdravotními problémy. Během svých studií stážovala v mnoha zemích. Po promoci přesídlila do Londýna, kde začala kromě práce v nemocnici studovat i psychologii a psychoterapii s hypnózou. Pomáhala s organizací Prvního českého dne prenatální psychologie, který se uskutečnil 8. června 2013 v Brně. Okolo prenatální psychologie a situace v současném českém porodnictví se točil i náš následující rozhovor:

Není to tak dlouho, kdy prenatální psychologie až na několik nadšenců v naší zemi nikoho nezajímala. Jakou má tento obor historii? A je na tom prenatální psychologie v České republice nyní?

V roce 1971 byla založena Mezinárodní společnost pro prenatální a perinatální psychologii a medicínu (Society for Prenatal and Perinatal Psychology and Medicine, ISSPM). Původně vycházela z několika psychologických odvětví, postupně ale s přispěním neuropsychologie a psychoendokrinologie vtáhla do dění víc i lékaře. Úmyslem bylo zkoumat efekt událostí před narozením a v čase kolem porodu na zdraví a psychiku dítěte. V České republice je tento obor stále skoro neznámý. Osobně jsem se s první zmínkou setkala skrze knihu Vlastimila Marka Nová doba porodní, kde se autor letmo zmiňoval o Dr. Fedoru-Freybergovi. K mému překvapení tento slavný vědec spolupracoval s 1. Lékařskou fakultou Univerzity Karlovy, kde jsem tehdy studovala, a tak jsem se dostala k nějakým materiálům ISSPM. Také český profesor Stanislav Grof, který proslul svými pokusy s LSD, holotropním dýcháním a změněnými stavy vědomí, a později emigroval do USA, se vlivem těhotenství a porodu na vývoj osobnosti významně zabýval. Jeho práce je u nás ovšem do jisté míry vnímána jako kontroverzní. Obecně lze říci, že se tu a tam v naší zemi někdo vyskytl, kdo se o prenatální psychologii zajímal, avšak odborný zájem, vědecká společnost, časopis nebo kurzy dosud chybějí.

Přesto snad už málokdo pochybuje o tom, že počátky života člověka mají pro jeho budoucnost mimořádný význam. Výbava, s níž přicházíme na svět, je geneticky ovlivněna, mnohé se v nás ale probouzí až s prostředím, přičemž prvním naším životním prostředím je lůno matky. Výzkumy prokázaly, že čím většímu stresu je matka v těhotenství vystavena, tím náchylnější je její miminko po narození k fyzickým nebo emočním problémům. Dá se říci, jaký druh stresu je v tomto ohledu nejnebezpečnější, a s jakým se dítě naopak dokáže vyrovnat?

Nedá, protože z fyziologického hlediska není podstatné, čím byla stresová reakce vyvolána. Hormonální kaskáda je pořád stejná, ať jde o problém doma, nebo v práci. Kvalitativní i kvantitativní měření stresu je enormně obtížné. Otázka genetické výbavy a vlivu prostředí, ono pověstné dilema "nature versus nurture" (příroda versus pečování) tak stále zůstává oříškem. Už se ale ví, že hormony a další látky prochází za určitých okolností placentou a mohou ovlivnit nastavení ve vyvíjejícím se embryu, například nastavení krevního tlaku nebo hormonální stresové reakce. V mnoha studiích zkoumajících matky, které zažily v těhotenství povodně, zemětřesení nebo třeba pád Dvojčat v New Yorku, se ukázalo, že jejich děti častěji trpí syndromem ADHD nebo vysokým krevním tlakem.

Čím mohou maminky svým dosud nenarozeným dětem nejvíc prospět?

Myslíš, jak být dokonalá máma?

Ne, to ne. Touha po dokonalosti je past. Myslím základní prevenci.

Domnívám se, že nejvíc může maminka dítěti prospět, když ho od začátku miluje bez výhrad, přesně takové, jaké je. Když dělá své maximum, a při tom dokáže být i sama spokojená. Jde o klasický omyl, pokud se někdo o prenatální psychologii zajímá jen z důvodů, jak co nejvíc prospět miminku. Bádá se, co dělají těhotné ženy špatně a čím dítě poškozují. Tím jsou ovšem "chybující" maminky vystaveny enormnímu stresu.

Ponechme stranou extrémy. Těhotenství trvá tři trimestry, resp. deset lunárních měsíců. Která dílčí období jsou z hlediska vývoje psychiky nejdůležitější, resp. nejzranitelnější?

Začněme tou první fází, kdy maminky zvažují, zda si miminko nechat. To bývá kolem pátého až devátého týdne těhotenství. Z fyziologického hlediska tyto informace nejsou samozřejmě vnímané embryem jako takovým, vzhledem k tomu, že jeho nervový systém není plně vyvinut a nemůže mít ještě pocity. Spíše se mluví o mentálních projekcích, jejichž působnost zatím není vědecky zmapována. Klasická neuropsychologie a psychoendokrinologie popisuje spíš až období druhého a třetího trimestru, kdy jsou orgány již založeny, funkčně se vyvíjejí, rostou. To je období, kdy stres a zvýšená hladina kortizolu a dalších hormonů může změnit i nastavení určitých systémů v těle, třeba již zmiňované reakce na stres nebo nastavení krevního tlaku. Takže z psychologického hlediska je asi nejrizikovější začátek těhotenství. Z hlediska zdravotních problémů a zvládání stresu jde o dvanáctý týden a dále.

Řeší věda nějak význam skutečnosti, zda je dítě chtěné, nebo nechtěné? Slýcháme příběhy lidí, jejichž matky kdysi vážně uvažovaly o potratu, a tak tito lidé údajně celoživotně bojují se sníženým sebevědomím, se zpochybňováním vlastní hodnoty…

Podle mé zkušenosti je těžké generalizovat. Setkala jsem se během různých psychoterapií s lidmi, pro které bylo prvotní odmítnutí matkou zásadní. Po pochopení problému a zpracování traumatu se jim ulevilo. Znám ale i případy, kdy se klienti s takovýmto traumatem vyrovnávali poměrně dobře. Souhlasila bych s tím, že šrámy na sebevědomí se u těchto lidí nachází často. Ale zda víc než u jiné populace? Nejsem si jistá. Co bych v této souvislosti spíš připomněla, je toto: Většina žen má už tak pochybnosti, jestli jsou dobré mámy. Když k tomu přidáme, že hrozí psychické poškození dítěte, pokud matka na příklad pomyslela na potrat, hned tu ženu zatížíme na celé těhotenství. To poškodí dítě mnohem více než samotné počáteční zaváhání.

V případě psychických problémů navíc nemáme jistotu, zda mají původ skutečně už v prenatálním období, nebo zda vznikly až později. Jak pracovat s tímhle?

Jakýsi spirituální koncept vědomí plodu, které je přítomno od početí, stojí vědecky na vodě, nedá se změřit, zvážit, dokázat. Z mého hlediska ale není podstatné, kdy problém vznikl, ba ani, zda jde při psychoterapii o práci s reálnými fakty, nebo s imaginacemi klienta. Důležité je, zda mu terapie ve finále pomůže. Přijde třeba klient s rozpadajícím se manželstvím (reálný problém). Dostane se při hypnóze do prenatálního období (imaginární situace). A zjistí se třeba, že podobný pocit ohrožení zažíval také jako miminko, jehož rodiče zvažovali rozchod. Daná prenatální situace může posloužit jako cvičební materiál. Imaginární svět odráží stejné emoce, není ale tolik osobní jako současný problém. Stejným způsobem může fungovat regresní terapie. Pro ty, kteří nevěří v reinkarnaci, je možné vysvětlit efekt této terapie přes projekci dané situace do imaginární situace v minulém životě. "Tam" si problém vyřešíme, a pak se vrátíme do "teď" s mentálním vzorcem, jak danou situaci zvládnout. V našem kulturním prostředí, které reinkarnace odmítá, je prvním možným obdobím právě období prenatální.

Speciální terapeutické techniky mohou tedy zvědomit naše dávné nevědomé vzpomínky. K čemu nám to může být dobré?

Obtížné situace v našich životech mají, jak známo, tendenci se opakovat. Pokud se nám něco stane a prožijeme trauma, vytvoříme si program, jak reagovat, a pokud se znovu ocitneme v situaci, která ten problém připomíná, začneme reagovat podle programu, který jsme se pro danou situaci naučili. Oficiální i neoficiální psychoterapeutické směry se snaží tyto původní programy najít a zpracovat negativní reakce, resp. naprogramovat pozitivní reakce nové a posílit je. Podle některých přístupů je psychoterapie účinnější, pokud se pracuje s prvotním problémem, který byl oním výchozím modelem pro další situace. Profesor Grof psal v této souvislosti o původu depresí zakořeněných v průběhu porodu.

Odkdy a jak moc je během těhotenství důležitý vzájemný dialog mezi matkou a dítětem? Jakým způsobem komunikace mezi nimi probíhá?

Představ si dva milence, kteří se vášnivě milují, splývají jeden v druhém. Cítí každý tep, dech nebo záchvěv toho druhého. A o kolik se toto spojení vylepší, když si do toho začnou povídat. Stejné je to s matkou a miminkem. Jsou spolu ve fyzickém spojení. I když matka směrem ke svému bříšku nepronese ani slovo, komunikuje s plodem na mnohem širší úrovni. Plod bude po narození reagovat na její hlas, ať už v těhotenství promlouvala k němu nebo k někomu jinému. Jinými slovy, já si nemyslím, že je nějaký vhodný způsob, jak by měly maminky komunikovat s miminkem. Je určitě hezké, když si s miminkem povídají a hladí si bříško a psychicky se na nového človíčka adaptují. Plod však, dle mého názoru, vnímá daleko za hranicemi mluveného dialogu.

Nakolik potenciálně škodlivá pro plod jsou z psychologického hlediska invazivní vyšetření, např. aminocentéza (vyšetření plodové vody)?

Jedna možnost je podívat se na danou situaci z pozice matky. Při amniocentéze, kdy matka podepisuje souhlas se zákrokem i za podmínky, že hrozí jednoprocentní riziko potratu, je většina žen velice nervózní. Amniocentéza je ale indikována, když je určitá šance, že plod není v pořádku. To je další enormně stresující faktor. Většinou jsou dnes ženy rozhodnuty jít na potrat, pokud by se prokázalo, že dítě bude handicapované. Takže už jen z hlediska psychologické interakce mezi matkou a dítětem, opět řešíme potenciální odmítnutí matkou. Nesetkala jsem se zatím s tím, že by někdo na terapeutických sezeních tolik řešil amniocentézu jako zákrok. Zato psychologická interakce odmítnutí a nepřijímání dotyčného dítěte se vyskytuje relativně často.

Býváme dnes svědky toho, jak matky říkají: "Bojím se své miminko milovat, dokud nemám jistotu, že projde genetickými testy…" A v ČR většina těhotenství dětí s detekovanou vývojovou vadou, včetně Downova syndromu, skutečně bývá ukončena.

Prenatální diagnostika je jen lékařský nástroj. Reakce matek nejsou nutně následkem prenatální diagnostiky. Kdybychom těmto ženám testy odepřeli s tím, že aspoň nebudou stresovány, ony nebudou klidnější, a naopak většinu z nich rozhodí, že se o případné vývojové vadě případně dozvědí až při porodu. Ten problém je tudíž někde jinde. Je ve strachu společnosti z postižených dětí. U žen pak občas vidíme, že jejich primární strach není z postiženého dítěte, ale třeba z reakce partnera, kdyby si chtěla takové dítě nechat.

Co ženy potřebují, aby se do paměti dítěte nevtiskla zbytečná porodní traumata?

Mnoho výzkumů potvrdilo, že kontakt kůže na kůži urychluje adaptaci dítěte po porodu a usnadňuje kojení. Bezproblémové kojení většinou znamená šťastnou maminku, problémy s kojením dokážou novopečené maminky naopak silně rozhodit. Nejvíc se mi líbil přístup, který jsem viděla v Bruselu, kdy miminko od porodu neopustilo břicho maminky první hodinu až dvě. Teprve pak jsme se my, zdravotníci, vrátili a dodělali vážení a papíry. Povětšinou je však praxe jiná, dokonce i v Londýně. Ten klid prostě z různých důvodů často není. Rigidní představy, jak se má s dítětem zacházet po porodu, klade na novopečené maminky zbytečný tlak. A tak bych se držela zásady - maminky, dělejte své maximum a užívejte si to. Pokud se nepovede absolutně pohádkový začátek, buďte flexibilní, prostě pokračujte ve fyzickém kontaktu s miminkem, a místo přemýšlení, co bylo špatně, přemýšlejte, co můžete pro vás dva udělat tady a teď.

Co bys doporučila zdravotníkům? V běžných zdejších gynekologických ambulancích i na mnoha porodních sálech bohužel zatím ženy zažívají péči zaměřenou téměř výhradně na fyzické zdraví své a dětí. Psychologickými aspekty těhotenství a porodu se z porodníků zabývá málokdo. Jak velký - i díky tvé zkušenosti ze zahraničí a možnostem srovnání - jsi pro Českou republiku optimista? Kdy se i u nás dočkáme standardně na potřeby klientů klienty orientovaných porodnických služeb ?

Pracuji v liberální Británii, a ani tam není psychologie v porodnictví doménou lékařů. Ze mě si občas kolegové dělají legraci, že jsem se svým přístupem měla být porodní asistentka. Nechápou, že vedle operování mě baví i "banální" povídání si. Lékaři jsou nicméně v Anglii, speciálně v gynekologii a porodnictví, vychovávaní k zvládání emocionálních situací pacientek. Podle mého pozorování jsou o dost víc pozorní a vstřícní. To nicméně nic nemění na věci, že psychologie v průběhu normálního těhotenství a porodu zůstává doménou porodních asistentek, a lékaři zůstávají odborníky na případné patologie. Vývoj v Čechách je složitý a pomalý, ale děje se. Nejprve se před časem prodral na sál tatínek, nyní se začíná bojovat za to, aby tam mohl být zadarmo. Před deseti lety jsme přijali mezinárodní úmluvu o právech pacienta, která se pomalu začíná vkrádat do podvědomí lidí, včetně lékařů. Onen britský důraz na nácvik komunikace s pacientem a profesionální chování se na českých lékařských fakultách zatím moc neučí. I to se však pomaličku mění a samozřejmě hodně záleží na tom, aby těhotné a rodící ženy změny k lepšímu vyžadovaly. Ale abychom lékařům nekřivdili - ona je zdejší klientela občas hodně náročná. Ovzduší je dost napjaté. Sama vím, jak je motivující, když pacienti v Anglii projevují vůči personálu vděčnost nebo důvěru. Agresivní pár s detailně nalinkovaným porodním plánem nenamotivuje pozitivně nikoho.

Mnoho nespokojených klientek českého porodnictví by ti teď namítlo, že nechtějí být agresivní. Chtějí od zdravotníků právě jen evropský standard, za který si platí zdravotní pojištění, a tedy možnost sebeurčení při porodu a profesionálně zdvořilé zacházení. Co mají dělat ti, kdo chtějí být slušní, ale porodnici, která by jim opravdu vyšla vstříc, nemohou v blízkosti svého bydliště najít?

O penězích a zdravotním pojištění bych se raději nezmiňovala, je to citlivé místo celého zdravotnictví, ať už z pozice pacientů pojištění platících, nebo lékařů s mizerným platem. Málokdo u nás ví, že evropský standard třeba v Anglii znamená také přísný zákaz jakékoliv agrese vůči personálu, byť i verbální, a samozřejmě rozumné pracovní podmínky pro doktory. To bohužel do Čech ještě nedorazilo, stejně jako výchova mediků k profesionálnímu chování včetně komunikace. Hlavní problém vidím v tom, když někdo lékařům a priori nevěří. Chybí tu obecná důvěra, že lékaři fakt dělají to nejlepší, co umějí. Pokud půjdu do nemocnice s tím, že tamnímu prostředí nevěřím, pak může být lékař sebelepší a sebepozornější, a já to neuvidím. Přes své naprogramování budu automaticky vystupovat podezíravě a agresivně a pořád budu chtít kontrolovat, co chce doktor dělat. Já jsem hodně na straně lékařsky nerušených porodů, zajímám se o porody do vody, o hypnoporod. A přesto jsou momenty, kdy udělám indukci porodu nebo epiziotomii či domluvím císařský řez na přání, protože je to podle mě prostě pro konkrétní ženu to nejlepší řešení. Jsem vždycky ochotná vysvětlit, proč takové řešení navrhuji, ale nejsem ochotná se hádat, kdo toho přečetl více na internetu. Takže abych odpověděla na tvou otázku: myslím, že by aktivní maminky měly zaujmout jiný postoj než onu apriorní nedůvěru. Ať nešetří časem a silami a hledají porodnici, kde budou mít co nejlepší pocit a kde bude možno s personálem otevřeně a se vzájemným respektem komunikovat. Dotazy a prosby vznášené z takovéhoto mentálního vzorce budou na straně personálu postupně vyvolávat lepší a lepší reakce. Slušné důsledné poptávce klientek se, věřím, i čeští porodníci časem přizpůsobí.

Souvisí zatímní nezájem o psychologické aspekty porodu s pověstným českým materialismem? S neochotou nahlédnout do vztahové dimenze porodnictví?

Já si nemyslím, že to má souvislost s materialismem. Moje zkušenosti z muslimské Jávy a Turecka ukazují, že zájem o porodní psychologii nemá tolik do činění s filozofickým přístupem k životu, jako právě s poptávkou po službách. Zájem o psychologii a komplementární metody, jak jsem si ověřila v Bruselu a francouzském Lyonu, může být ovlivněn třeba i množstvím imigrantů, to když s jinou kulturou přichází jiný pohled na porod. Třeba v takovém multikulturním Londýně by systém bez extrémní tolerance nepřežil. Vsadím se, že za dvacet let bude i v Čechách situace jiná a porodnictví bude liberálnější. Konflikty, jichž jsme svědky, lze považovat za doznívající vlivy z dob komunismu.

V červnu 2013 se v Brně uskutečnila vůbec první česká konference prenatální psychologie. Co akce nabídla a byl o ni zájem?

Cílem bylo shromáždit odborníky z této široké problematiky a nabídnout komplexní pohled na prenatální psychologii, od nejnovějších poznatků z výzkumů po základy prenatální komunikace. Kurz byl sice díky své akreditaci určen zdravotním sestrám, porodním asistentkám a psychologům, byl však koncipován tak, že i laická veřejnost tu našla užitečné informace. Zúčastnily se zdravotní sestry a porodní asistentky, ale přihlášených bylo i několik mediků. Možná právě z jejich řad přijde nová generace lékařů, kteří se v České republice postarají o ono "nové" porodnictví.

Foto: archiv Terezy Indrielle

MUDr. Tereza Indrielle (1985) se narodila v pražské lékařské rodině. V průběhu studií si dopřála pořádnou porci praxe navíc v mnoha zemích (Švýcarsko, Francie, Turecko, Indie, Belgie, Indonezie…). Zajímá ji holistický přístup, který pro zdraví i nemoc počítá s propojením těla a psychiky. Po atestaci plánuje pracovat v oblasti celostní léčby infertility a fetální medicíny v kombinaci klasické medicíny a psychoterapie. Založila také webové stránky jinyporod.cz později přejmenované na www.obsgynae.net, kde popisuje své zkušenosti a alternativní přístupy v porodnictví. Více též na www.prenatalnipsychologie.cz

Vyšlo v magazínu Osobní rozvoj, léto 2013

Zpět na seznam rozhovorů

Vývoj člověka od narození
k počátkům dospělosti

Na cestě ke spokojenému porodu