PhDr. Eva Labusová - rodičovství - psychologie

Eva Labusová - Rodina, vztahy, péče o duši.

Rozhovor s lékařem, vědcem a publicistou Marsdenem Wagnerem

Nechte ženy, ať si vyberou

Co vás přivedlo k tomu, že se tak intenzivně zabýváte právě porodnictvím? Není to vaše původní odbornost…

Zajímá mě prevence. Když jsem si uvědomil, že mnohé problémy novorozenců souvisejí s průběhem těhotenství a porodu, začala mne lákat vědecká dráha Na počátku svého působení ve WHO jsem byl zástupci několika různých zemí požádán, abych se pokusil zjistit, proč v jejich zemích zůstává úmrtnost rodiček a dětí na stále stejné úrovni, přestože se na porodní služby vydává stále více a více peněz. Sestavil jsem tedy multidisciplinární skupinu pro perinatální studia, abychom shromáždili informace o porodnických službách. Ukázalo se, že existuje propastný rozdíl mezi každodenní porodnickou praxí a mezi tím, co by se mělo dělat na základě vědeckých poznatků. Vyšla rovněž najevo rostoucí tendence medikalizovat porody a používat ve stále větší míře nedostatečně odzkoušené porodnické technologie.

Takzvané "moderní" porodnictví je nejvíce kritizováno právě pro nadužívání léků a technologie. Kde spatřujete kořeny tohoto nevyváženého přístupu?

Éra technologií začala po druhé světové válce: Jestliže člověk dokáže létat na měsíc, zajisté zvládne též ochránit životy všech novorozenců, pokud jen všechny porody přesune do nemocnic a nasadí ku pomoci nejmodernější techniku... Do dnešního dne převládá mezi lékaři představa, že právě přesun porodů do nemocnic zásadně snížil perinatální úmrtnost. Je ovšem vědecky dokázáno, že za významným snížením této úmrtnosti stojí především společenské faktory, jako jsou lepší podmínky bydlení, lepší výživa nebo plánované rodičovství. Významnou úlohu sehrávají též úplně nejzákladnější výdobytky moderní medicíny jako například antibiotika či bezpečné krevní transfuze. Příčinou snížené úmrtnosti tedy není přesun do nemocnic nebo technologické intervence jako takové. Ale i navzdory tomu a navzdory absenci jakýchkoliv vědeckých důkazů, že by ženy bez těhotenských komplikací byly v nemocnici ve větším bezpečí, byly porody do nemocnic přesunuty a začalo se hojně používat všech možných typů lékařské intervence, včetně nových léků a nových přístrojů, aniž by jejich zavádění do praxe předtím někdo vědecky vyhodnotil.

Nicméně jednostranné prosazování lékařsky vedeného porodu je v demokratických zemích v posledních desetiletích na ústupu…

Odpor k medikalizovanému porodu se začal projevovat ve chvíli, kdy si ženy uvědomily, jak jsou jím připravovány o své mateřství. Zároveň se ničivé důsledky odlidštěného, technokraticky pojatého, porodu citelně projevily na mentálním zdraví celé společnosti. Už od 80. let uznává Západ dva diametrálně odlišné přístupy k porodní péči: medicínský model prosazovaný lékaři a sociální model prosazovaný většinou porodních asistentek, většinou porodních pedagogů, velkým počtem spřízněných profesí i ženskými organizacemi. Společnost si totiž uvědomila, že medicínský model je vhodný v případě nemoci nebo zranění, avšak naprosto není v souladu s celkovým životním cyklem a nezapadá do života rodiny. Následovalo proto seriózní vědecké hodnocení porodních služeb, které překvapivě odhalilo nejeden velmi negativní dopad technologií na normální porod. Tak začal obrat od autoritářské rutinní praxe k praxi založené na důkazech. Narůstající množství důkazů si vynutilo rozšíření medicínského modelu o model sociální, a zároveň se projevila potřeba žen získat ve věci vlastního porodu možnost svobodné volby.

Sociální model se však většině porodníků nijak zvlášť nezamlouvá.

Tomu se ale nesmíte divit. Já tomu dobře rozumím díky svým osobním zkušenostem. Když jsem byl poprvé přítomen porodu mimo nemocnici - na pozvání jedné porodní asistentky jsem se stal svědkem porodu doma - byl jsem doslova šokován. Byť jsem měl jako lékař dlouholetou praxi a asistoval před tím u mnoha porodů, poprvé v životě jsem viděl, jak obrovský potenciál se skrývá v ženě, když rodí skutečně spontánně. Věřte mi, pro muže je to naprosto děsivý zážitek. Trvalo mi dlouho, než jsem pochopil, že muži obecně si k porodu zachovávají jistý odstup právě proto, že mají z tohoto monumentálního, nespoutaného přírodního procesu obrovský strach. Všichni jsme slyšeli o "žárlivosti na penis", jenže ona existuje i jiná žárlivost, a totiž "žárlivost na lůno". Jde o přetrvávající pocit mužské nedostatečnosti tváří v tvář jedinečnému daru ženy přivádět na svět děti. Uvědomte si, že co se týče porodu, muži jsou outsideři. Vždycky byli a vždycky budou. Ale pozor. Když mají muži strach, štve je, že ho mají, a vyrovnávají se s jeho popřením po svém. Potřebují prostě nějak ovládnout to, co jim strach nahání. Porodnictví ovládané muži se proto snaží ovládat a řídit i samotný porod, a to není možné, pokud nenaleznete způsob, jak celý proces zastavit.

Zastavit proces porodu???

První doba porodní je funkcí autonomního nervového systému. Ani žena jej nemá pod svou vědomou kontrolou. Způsob, jak ovládnout porod, se tedy nabízí v možnosti přemoci normální funkci dělohy pomocí léků, které první dobu porodní buď vyvolají, nebo urychlí, či inhibují normální fyziologii první doby porodní prostřednictvím epidurální blokády a promění porod na chirurgický zákrok, při kterém je dítě na konci z ženy nějak vydolováno nebo v krajním případě rovnou vyříznuto. Proto se porod musí odehrávat v porodnicích - protože porodnice je teritoriem lékařů, protože tady mají lékaři mají absolutní nadvládu. A naopak, lékaři mají strach z porodu mimo nemocnici, protože mimo ni nemohou o všem rozhodovat. Dvěma nejrozšířenějšími vlastnostmi drtivé většiny porodníků, které je vedou k přezírání přirozeného porodního procesu, jsou podle mne jednak nutkavá touha mít nad rodící ženou nadvládu, a jednak hluboce zakořeněná obava z porodu pramenící z přesvědčení o jeho rizikovosti. Jestli mi nevěříte, zeptejte se samotných porodníků: zajisté vám vypočítají všechna možná nebezpečí číhající na dítě a dozvíte se také, kolik rodiček a dětí vytrhli hrobníkovi z lopaty. Hnacím motorem nemocniční mašinérie je prostě strach. Porodníci se bojí přirozeného, normálního porodu, a je-li porod spontánní a nevyžaduje-li vnější zásahy nebo se odehrává v nezávislém porodním centru či chraňbůh dokonce doma, pak jsou lékaři zbaveni kontroly, moci, a v neposlední řadě i peněz. Nesmíme totiž zapomenout, že porodnické služby jsou pro nemocnice také významným zdrojem příjmů. Nakolik jsou ve světě oba porodnické modely, tedy model lékařský a sociální, rozšířené? Posledních dvacet let je ve znamení jejich vzájemného souboje. A nutno říci, že jde o boj urputný a globální. Dnes vlastně existují tři druhy porodní péče: vysoce medikalizovaná péče využívající "high-tech" vymoženosti, zdůrazňující úlohu lékaře a marginalizující úlohu porodní asistentky. Tak to známe např. z USA, Irska, Ruska, Francie, Belgie, Brazílie, Maďarska, a ano, také z České republiky. Pak je tu humánní přístup s výraznou, více autonomní úlohou porodní asistentky a podstatně nižší statistikou intervencí, který známe například z Nizozemí, Nového Zélandu a ze skandinávských zemí. A nakonec máme kombinovaný přístup v zemích jako je Velká Británie, Kanada, Německo, Japonsko či Austrálie. Vždycky záleží na tom, zda právní řád dané země chápe vztah porodníka a porodní asistentky jako vztah z hlediska dohledu a právní zodpovědnosti hierarchický, anebo jako vztah kolegiální, podobný třeba vztahu rodinného lékaře a kardiologa. Vezměme si kupříkladu Ameriku: porodníci tu většinou "dohlížejí" na porodní asistentky a ručí tak za to, co asistentky učiní nebo neučiní. Většina amerických porodníků trvá na tom, že i když se porod odehrává v alternativním porodním centru nebo v domově rodičky, lékaři jsou stále zodpovědní za případné selhání, a jsou tedy i právně postižitelní. Výsledkem je, že jestliže porodník zajišťuje porod mimo nemocnici, platí vyšší pojistné a má také obavu z případné soudní dohry. Ale kdo přišel s tím, že odpovědnost porodníka platí vždycky, i při plánovaném porodu mimo nemocnici? Sami porodníci. Bohužel se tak stalo, že žádná těhotná žena, o kterou se dnes stará konvenční zdravotní systém, neunikne testům, medikaci nebo procedurám, které jsou vědeckými studiemi označovány za rizikové.

Jak byste přesně vysvětlil pojem "humánní porod"?

Humánní porod znamená, že při porodu je středem pozornosti rodící žena. Ona rozhoduje o tom, co se s ní bude dít a jaké budou okolnosti jejího porodu. Humánní porod znamená pochopení skutečnosti, že středem porodních služeb je na osobním vztahu založená primární péče a nikoli anonymní sekundární či terciární péče nemocniční. Humánní porod rovněž znamená porodní služby založené na řádných vědeckých výzkumech. Jde tedy o pochopení, že rodící žena je lidská bytost s mnoha sociálními a psychologickými potřebami, a nikoli jen tělesná nádoba, z níž se vyndává dítě.

Označil byste intervenční medicínský porod za "nehumánní"?

Nechci tvrdit, že se k vám lékaři v nemocnici nebudou pěkně chovat, problém ale je, že to samo o sobě nestačí. Pacienti nemají v nemocnici nad ničím úplnou kontrolu. Ponechat na ženě rozhodování o některých dílčích procedurách v porodní péči ještě neznamená přenechat jí kontrolu, protože lékař rozhoduje, které volby může žena skutečně učinit a zda jí bude nakonec vyhověno. V nemocnicích např. často dochází k indukci porodu za použití agresivních léků zvyšujících bolest a tyto léky s sebou přinášejí mnoho rizik. V nemocnici personál rodičce neposkytuje stálou podporu, nýbrž pouze k ní občas zajde, a navíc se každých osm hodin vymění. Nově narozené dítě bývá v nemocnici matce z nejrůznějších důvodů odňato, například kvůli novorozeneckým vyšetřením, a to i přesto, že vědecký výzkum jasně dosvědčuje, že zdravé dítě by se matce nemělo odebrat za žádných okolností, a to ani krátkodobě. Velkým problémem je, že porodníci, ať už to jsou lékaři, porodní asistentky nebo ošetřovatelky, znají dnes prakticky pouze porod v nemocničním prostředí, s využitím intervencí a léků, a nevnímají už vůbec následky, k nimž všechny intervence vedou. Porodníci mnohdy už ani netuší, jak vypadá porod bez intervencí. Je smutné, že často, když přednáším v sále plném porodníků a předkládám jim vědecká data dokazující bezpečnost přirozeného porodu nebo porodu mimo nemocnice, lékaři v sále se rozčilují a odmítají i ta nejpřesvědčivější fakta s tvrzením, že takové porody jsou prostě rizikové. Když se jich zeptám, kdo z nich byl třeba při porodu mimo nemocnici přítomen, nezvedne se obvykle ani jedna ruka. Prostě se bojí neznámého. Jinými slovy, jestliže pacientka nesouhlasí s tím, jak to v nemocnici chodí, a nemá možnost se na individuálně pojaté péči s personálem dohodnout, pak jí nezbývá, než z nemocnice odejít.

Tím se dostáváme k velice choulostivému tématu porodů mimo nemocnice. Významným argumentem porodníků při potírání jakéhokoli plánovaného porodu mimo nemocnici je tvrzení, že takový porod není bezpečný. Co to tedy vlastně je porod mimo nemocnici a - je bezpečný?

Hovoříme-li o porodech mimo nemocnici, nejčastěji máme na mysli dva druhy porodu: porod v porodním domě a plánovaný porod doma. Nejprve se podívejme na porodní domy: Zde mají rodičky nad okolnostmi svého porodu naprostou kontrolu. Pocit, že rodí nerušeně, jim dodává sílu, stejně jako to, že jsou zároveň pod ochranou zdravotnické instituce. Typ péče poskytovaný v porodním domě se však od nemocniční péče značně liší. V nemocnici má absolutní kontrolu personál, v porodním centru žena. V nemocnici se klade důraz na rutinní procedury, v porodním centru na osobnost rodičky a její informovanou volbu. Nemocniční protokol bere v potaz veškeré možné komplikace, zatímco porodní centrum se primárně zaměřuje na normální průběh, screening a pozorování. V nemocnicích bývá bolest definována jako zlo, které je třeba potlačit pomocí léků, zatímco v porodních centrech jsou porodní bolesti přijímány jako fyziologické, jež lze zmírnit vědecky prokázanými i prakticky osvědčenými nefarmakologickými metodami, jako je ponoření do vody, změna polohy nebo pohyb, masáž, přítomnost blízkých lidí, neustálá přítomnost stejného porodního personálu atd. Otázka, zda je porodní dům pro rodičku bez komplikací během těhotenství bezpečným místem, je klíčová, protože v boji mezi medikalizovaným a humánním přístupem k porodní péči jsou porodní domy velkou hrozbou pro lékaře, nemocnice i pro průmysl vyrábějící porodnické technologie. Jak jsem už řekl - lékařsky vedený porod je finančně velmi náročný, pobyt v nemocnici stojí hodně peněz, dobře placení porodníci pracují s nákladnými high-tech přístroji. Lékaři proto musejí stále přesvědčovat veřejnost i státní činitele, kteří rozhodují o financování zdravotnických služeb, že nemocniční způsob je jediný bezpečný, jinak by mohli o svůj byznys přijít. Není proto divu, že organizace sdružující porodníky bojují všemožně proti všem porodům, které nemají pod kontrolou. Jejich nejpoužívanější taktikou je poukazování na rizika porodu mimo nemocnici. Avšak jediným způsobem, jak zjistit, nakolik jsou porodní centra bezpečná, je podívat se na vědecké důkazy. Bezrizikovost porodů v porodních centrech potvrzují četné studie již od roku 1980 dodnes. Kdokoli si je může přečíst.

A co porody doma?

Vždycky byly a budou existovat ženy, které si zvolí plánovaný porod doma, a tyto ženy budou potřebovat pomoc porodní asistentky. Výsledkem mnoha desetiletí propagandy porodníků je dnešní přetrvávající mýtus o nebezpečnosti domácího porodu. Čtete-li však důkladně a nestranně seriózní studie o domácích porodech, zjistíte, že při dostatečné organizaci služeb a komunikaci mezi domácí porodní asistentkou a nemocničním personálem je tento způsob porodu zcela bezpečný. Ze studie provedené v roce 2001 ve Spojených státech a v Kanadě vyplývá, že v pěti tisících případů domácích porodů s přítomností pouze porodní asistentky došlo k úmrtí rodičky nebo dítěte ve stejném počtu případů jako při podobně nízkorizikových porodech v nemocnici. Největší bariérou zůstává iracionální strach a zloba, které mnoho doktorů a sester vůči domácí porodům chová. Stejně často chybí i komunikace mezi domácími porodními asistentkami a nemocničním personálem. Nastanou-li během porodu doma komplikace, dochází k promarnění převzácného času, jestliže se nemocnice na příjem rodičky a dítěte nepřipraví v momentě, kdy asistentka zavolá, že rodičku z důvodu komplikací do nemocnice převáží. Když porodní asistentka s matkou a dítětem přijede do nemocnice, veškerý její sebelepší um a pracovní nasazení nejsou k ničemu, pokud nemocniční personál apriori soudí, že tato porodní asistentka je jen potížistka, která nemá čím přispět. Osobně jsem se setkal s celou řadou příkladů, kdy iracionální strach z porodu mimo nemocnici porodníky a neonatology natolik zaslepil, že nebyli schopni reálně vnímat, co se děje, a tudíž ani pomoci. Jako by jejich rozum i srdce strachem a předsudky doslova zkameněly.

Pracovně jste Českou republiku mnohokrát navštívil, přednášel jste tu a poskytoval rozhovory. Jak na vás působí atmosféra v českém porodnictví?

Čeští porodníci mají výborné ortodoxní medicínské a technické vzdělání a jsou podle mne odhodlaní poskytovat tu nejkvalitnější péči. Tragédií je, že až na několik výjimek jsou naočkováni staromódními, zastaralými tradičními představami o medikalizovaném porodu a všech jeho rizikách stejně jako o spásonosném působení lékařů ve vztahu ke všem rodičkám a novorozencům. Většinou neměli příležitost navštívit místa jako Skandinávie, Nizozemí nebo Nový Zéland, aby viděli na vlastní oči, jak lze provádět lékařsky nenarušovaný, humánní porod s maximálním zajištěním bezpečnosti a jak porodní asistentky dokážou o rodičku pečovat samostatně v době těhotenství i při porodu. Jen ženy se zdravotními komplikacemi se tu ponechávají v péči lékařů, a přitom se takový systém porodní péče jeví jako dokonale bezpečný. Humánní porod si v demokratickém světě získává popularitu, viděl jsem to na vlastní oči během mezinárodních konferencí na všech kontinentech s účastí několika tisíc hostů ze zemí z celého světa. U vás se bohužel zatím ještě příliš často stává, že je pozván nějaký starší profesor-porodník z Německa, Rakouska nebo Maďarska a přiváží s sebou všechny ty staré předsudky, mýty i strach z porodu a přenáší je na vaše lékaře. Je škoda, že mezi vašimi porodníky přetrvává ona omezenost, kterou přijímá i nová generace, a tak se z tohoto začarovaného kruhu těžko vystupuje. Ale nemějte obavu, ony zastaralé "moderní" názory na technologický porod se i u vás postupně rozplynou a všeobecně se rozšíří "post-moderní" názory na humánní porod.

Většinu rozhovoru jsme věnovali zdravotním a psychologickým aspektům porodu. Na závěr bych vás chtěla požádat o shrnutí porodu jako tématu politického.

Porod je politický. Dávat najevo ženám, tedy polovině lidstva, že jsou neschopné, a totiž odebrat jim potenciál rodit děti, je tragédií pro celou společnost. Naopak respekt k ženě jako důležité a nenahraditelné lidské bytosti a prosazení názoru, že porod je pro ženskou zkušenost jedinečným naplněním a posílením, představuje nezbytný předpoklad pro posílení žen a tím i celé společnosti. S porody jsou spojeny dvě zcela konkrétní politické otázky: Svoboda ženy a nedotknutelnost rodiny. Svoboda ženy znamená mít vládu nad vlastním tělem a vlastní reprodukcí a být informována o volbách, které jsou v souvislosti s těhotenstvím a porodem k dispozici. Nedotknutelnost rodiny znamená, že především rodina má právo rozhodovat o tom, za jakých okolností prožije porod. Porodníci dnes často zdůrazňují, že jejich povinností je chránit lidský plod a nedbat přitom osobních svobod ženy, pokud jsou tyto svobody v rozporu s porodnickou ortodoxií. Vezmeme-li jako příklad týrání dětí, víme, že společnost může zakročit teprve v případě, že se zneužívání dítěte skutečně prokáže. Tvrdí-li dnes některý porodník, že porod doma představuje ohrožení dítěte, ignoruje tím nejen vědecké důkazy, nýbrž zneužívá svých iracionálních předsudků a především svého vlivu a moci k popírání základních ženských práv a svobod.Takové oklešťování informací a omezování svobodné volby je však přímou cestou k medicínskému fašismu.

Co byste poradil těm, kdo za přirozené porody v České republice bojují?

Základní strategií zastánců humánního porodu musí být politická aktivita. Jsou to politici, kdo činí zásadní rozhodnutí o porodní péči, takže jejich informovanost a zainteresovanost na humanizaci porodu má i u vás zásadní význam. Zastánci přirozeného porodu musejí proto politiky a jejich poradce varovat před zastrašovací taktikou používanou některými reakčními elementy medicínského a ošetřovatelského establishmentu, který se ohání bezpečností bez předložení jediného kloudného důkazu o tom, že přirozený porod je nebezpečný, že porodní asistentky jsou při normálním porodu méně spolehlivé než lékaři a že porod mimo nemocnici je rizikovější než porod v ní. Ústředním bodem obvyklé zastrašovací taktiky je postoj "a co když se něco stane?". Kdyby si odpůrci prostudovali důkazy, poznali by nepřiměřenost a falešnost svého postoje. Lékaři se často snaží na tvůrce legislativy působit odborným jazykem a dávají tak najevo, že jen oni problematice rozumějí, takže posluchačům mnohdy nezbývá než tiše souhlasit. Musíme tedy politiky nabádat, aby pod takovým tlakem žádali: "Ukažte nám, prosíme vás, vědecké důkazy o tom, co říkáte." Politické boje se vedou na úrovni ministerských komisí pro porodní asistentky, ošetřovatelství a zdravotní pojištění. Tyto boje jsou velmi důležité a nevyhnutelné. Porodní péče potřebuje obrat, aby se neodchylovala od fyziologické přirozenosti a od sociálního a kulturního prostředí, ale aby respektovala přirozenou fyziologii porodu a spolupracovala se ženou a s její rodinou. Jde o to, aby se medicínská péče nevymkla kontrole jejích spotřebitelů. Dovolme ženám, ať si vyberou.

Poslední otázka: Jistě jste slyšel o přípravě nových českých zdravotnických zákonů, které budou mít zásadní význam pro budoucnost porodnictví v České republice. Současný návrh zákona o nelékařských povoláních hodlá razantně omezit profesní autonomii porodních asistentek. Svobodný výběr poskytovatele péče, porodní domy i porody doma tak budou zcela znemožněny. Co si o tom myslíte a co byste doporučil českým zákonodárcům?

Takové zákony nijak nezvýší bezpečnost porodu ve vaší zemi. Zároveň budou v rozporu s posledními výsledky vědeckého výzkumu o bezpečnosti porodů a jednoduše ukáží, že se lékařům podařilo přesvědčit politiky, aby i oni přistupovali k porodu ovládnuti zcela nevědeckým strachem. Takový zákon vrátí Českou republiku o mnoho let nazpět do smutného období totality, kdy ve vaší zemi neexistovala žádná skutečná svoboda ani respekt k rodině. Vy ale nyní přece už máte svobodu a musíte ji střežit a nedovolit, aby vás jí někdo jakýmkoli způsobem zbavil. Tento nový zákon, který ze zdravotní péče do jisté míry vytěsňuje porodní asistentky, přestože právě ony jsou základním předpokladem posilujícího prožitku porodu vašich žen, povede ve svém důsledku k tomu, že nová generace českých žen bude slabá, závislá a nesvobodná. Pokud nějaký zákon brání ženám a jejich rodinám zvolit si místo a okolnosti porodu podle své vůle, pak je to špatný a nedemokratický zákon. Ale ono nelze ohlupovat do nekonečna všechny lidi a váš národ bojoval příliš těžce a příliš dlouho na to, aby někdo znovu omezoval jeho právo na vládu nad vlastním životem. A pokud má někdo strach z chaosu, nechť si připomene Churchillův výrok: "Demokracie je nejhorší forma vlády, ovšem pouze do té doby, než zvážíme alternativy."

Vyšlo v časopise Aperio I/2003

Zpět na seznam rozhovorů

Vývoj člověka od narození
k počátkům dospělosti

Na cestě ke spokojenému porodu